布托啡诺与芬太尼复合布比卡因用于硬膜外分娩镇痛的比较

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[摘要] 目的 比较布托啡诺与芬太尼复合布比卡因用于硬膜外分娩镇痛的效果。 方法 200例初产妇随机均分为0.12%布比卡因＋0.02 mg/mL布托啡诺组（A组）和0.12%布比卡因＋2 μg/mL芬太尼组（B组）。比较两组镇痛效果、Bromage评分、产程时间及Apgar评分。 结果 两组产妇在镇痛后30、60 min视觉模拟评分低于镇痛前，镇痛效果明显，但两组间30、60 min相比较视觉模拟评分无统计学意义（P ＞ 0.05）。两组产妇Bromage评分、产程时间、分娩方式差异均无统计学意义。两组产妇均无严重不良反应。两组新生儿Apgar评分差异无统计学意义。 结论 布比卡因复合布托啡诺硬膜外分娩镇痛效果好,产妇和新生儿不良反应少。

[关键词] 布托啡诺；芬太尼；布比卡因；分娩；镇痛

[中图分类号] R614.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）06-0090-02

A comparison of patient-controlled epidural analgesia with bupivacaine combined with Butorphanol to fentanyl for labor analgesia

ZHANG Wangping

Department of Anesthesiology,Jiaxing Women and Children's Hospital in Zhejiang Province, Jiaxing 314000, China

[Abstract] Objective To compare the efficacy of patient-controlled epidural analgesia (PCEA) with bupivacaine combined with butorphanol to fentanyl for labor analgesia. Methods Two hundred pregnancy nulliparous parturients undergoing PCEA were equally randomized to receive 0.12% bupivacaine with butorphanol 0.02 mg/mL (group A) or with 2 μg/mL fentanyl (group B). The analgesia efficacy, Bromage scores,labor duration and Apgar scores were observed. Results Visual analog scale was lower than that after PCEA in groups each, it was similiar in group A than that in group B from 30 min to 60 min during PCEA (P ＞ 0.05). There were no significant differences in Bromage scores,labor duration,labor mode and Apgar score between two groups during PCEA. No parturient had serious side effects in two groups. Conclusion PCEA with bupivacaine combined with butorphanol is as well as that with fentanyl for labor analgesia with less side effects.

[Key words] Butorphanol; Fentanyl; Bupivacaine; Labor; Analgesia

硬膜外镇痛是目前分娩镇痛的主要方式，常规采用低浓度的局麻药联合应用阿片类药物，以减少运动神经的阻滞，增强镇痛效果。本文通过与芬太尼复合布比卡因硬膜外分娩镇痛的比较，观察布托啡诺复合布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果以及对产程，运动神经阻滞和新生儿Apgar评分等因素的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2009年9月～2011年2月收治的200例足月待产、单胎，头位，要求实施硬膜外分娩镇痛并签署知情同意书的初产妇，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～35岁，无宫缩乏力及妊娠合并症，无胎儿宫内窘迫，无硬膜外隙神经阻滞禁忌证，经检查评估可以从阴道自然分娩的产妇，随机分成两组（n = 100）：A组采用0.12%布比卡因+0.02 mg/mL布托啡诺硬膜外分娩镇痛，B组采用0.12%布比卡因+2 μg/mL芬太尼硬膜外分娩镇痛。两组产妇在年龄、身高、体重、孕周等方面比较无统计学意义（P > 0．05）。

1．2 镇痛方法

产妇进入第一产程后，当宫口开至2～3 cm时，经L2～3 间隙行硬膜外穿刺成功后，向上置入硬膜外导管3 cm并固定，回抽无脑脊液及血液后经硬膜外注入2% 利多卡因3 mL作为试验量，无脊麻征象后，连接电子镇痛泵（江西奥格兰医疗器械公司生产），负荷量6 mL，维持量8 mL/h，PCA 6 mL/次，锁定15 min。A组用镇痛泵持续输注0.12%布比卡因(上海禾丰制药有限公司，H31022840 25 mg/5 mL）+0.02 mg/mL布托啡诺(江苏恒瑞医药公司，H20020454 1mg/mL)；B组持续输注0.12% 布比卡因+2 μg/mL芬太尼（宜昌人福药业公司，H20003688 0.5mg/10mL）复合液。宫口开全时停止给药。

1．3 观察指标

分别记录镇痛前和镇痛后30、60 min、随后每小时至胎儿娩出时疼痛视觉模拟评分（VAS），采用Bromage评分（0=正常无麻痹，能抬高下肢；1=不能抬高下肢，但能运动膝关节和踝关节；2=不能运动膝关节，但能活动踝关节；3=不能活动踝关节）评价运动神经阻滞程度，产程中以胎心监护仪（SONICAID TEAM）连续监测胎心率，并记录产程时间、不良反应、分娩方式及胎儿娩出后1、5 min的Apgar评分。

1．4 统计学处理

采用SPSS 13．0软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，并采用t检验及方差分析，计数资料采用χ2检验，P < 0．05为差异有统计学意义。

2 结果

两组产妇实施镇痛前疼痛剧烈（VAS评≥7分），镇痛后5～10 min后疼痛开始缓解，30 min后产妇仅感轻度疼痛，两组产妇镇痛后30、60 min VAS评分与镇痛前相比差异均有统计学意义（t值分别为14.96，12.74，P < 0.01），但两组间30、60 min 两个时间点相比较无统计学意义（F值为1.472，P >0．05），两组间相比较无统计学意义（F值为1.274，P > 0．05），见表1。两组产妇胎心监护图分析显示，硬膜外镇痛未影响胎心的变化。第一产程（活跃期）时间两组相比较差异无统计学意义（t ＝ 1.683，P > 0．05），第二、三产程时间相比较差异也无统计学意义（t值分别为1.247，1.813，P > 0．05）；两组间产妇第一、二、三产程时间相比较差异无统计学意义（F ＝1.317，P > 0．05）及新生儿Apgar评分相比较差异无统计学意义（F ＝ 1.329，P > 0．05)，见表2。两组产妇无一例发生运动神经阻滞。A组产妇顺产62例（62%），阴道助产30例（30%），转剖宫产8例（8%）；B组产妇顺产59例（59%），阴道助产31例（31％），转剖宫产10例（10%），两组相比较剖宫产率无统计学意义（χ2=0.244， P > 0．05），剖宫产主要原因为胎儿窘迫（A组5例，B组6例）、头盆不称（A组2例，B组3例）和产程延长两组各1例（实际剖宫产原因中胎儿窘迫无一例发生）。A组产妇中有1例发生恶心，无呕吐，寒颤1例，无皮肤瘙痒：B组产妇1例恶心、呕吐，寒颤2例，无其他不良反应，A组1例恶心给予吸氧，加快输液后缓解， B组1例恶心，呕吐吸氧后好转，寒颤无须处理，均自愈，见表3。

3 讨论

自1973年以来，国外学者相继发现在脑内和脊髓内存在阿片类受体，随着脊髓胶质区阿片类受体的发现，近来提出了椎管内给药途径。小剂量注入硬膜外或蛛网膜下间隙，可产生显著的镇痛效应，适用于术后镇痛和癌症患者镇痛。此种给药途径的常见并发症是尿潴留和皮肤瘙痒，最重要的并发症是延迟性呼吸抑制，虽然发生不多，但难以预防或预测，以致在很大程度上抑制了这种镇痛方法的应用[1]。

布比卡因具有使感觉与运动分离的作用，引起血液动力学变化较小，且低浓度几乎不引起血压变化，阿片类药物使疼痛传递受抑制或减少痛觉冲动传入，提高机体的痛阈，布比卡因复合阿片类药物被广泛用于分娩镇痛[2]。硬膜外阻滞麻醉用于分娩镇痛，可通过阻断伤害刺激的传人和交感神经的传出，有效减轻了产妇的疼痛，消除紧张的情绪，避免了少数产妇由于疼痛紧张而致胎儿宫内窘迫及新生儿窘迫的可能性，由于产道肌肉的放松，胎头下降阻力减小，使轻度头盆不称者多能经阴道分娩，还能积极配合医护人员，加快分娩效率。

枸橼酸芬太尼是哌替啶的半合成派生物，与哌替啶和吗啡比较，芬太尼镇痛效果更强、作用持续时间短（30～60 min）。产妇应用后恶心和呼吸抑制发生少。目前有多种药物和技术可以缓解或消除疼痛，但尚无一种理想方法。布托啡诺为完全人工合成的混合性阿片受体激动拮抗药，布托啡诺主要作用于κ受体，而κ受体主要分布于脊髓，激动后只产生镇痛镇静作用而不抑制呼吸，芬太尼主要作用于μ受体，μ受体主要分布于脑干，分为μ1和μ2受体：阿片类药物的镇痛，作用几乎全部源于激动μ1受体，μ2受体受体激动主要与不良反应相关，如恶心呕吐、呼吸抑制等[3]。布托啡诺为阿片类受体激动-拮抗剂，与κ受体中度亲和而与δ受体亲和小，因此具有较好的镇痛和镇静效应，而很少产生烦躁不安等[4]。布托啡诺与芬太尼具有相似的镇痛效果，但恶心呕吐、瘙痒和呼吸抑制等副作用要明显减少。布托啡诺和芬太尼均可引起轻度的呼吸抑制，不会给新生儿带来不良反应。

低浓度布比卡因复合布托啡诺持续硬膜外镇痛，效果明显，运动阻滞弱，治疗剂量不抑制呼吸，不影响产程及新生儿Apgar评分。避免μ受体激动产生对胎儿呼吸抑制的影响，虽然发生不多，但难以预防或预测。两种方式对产妇分娩期间的恶心、呕吐等不良反应，自然分娩成功率及新生儿的影响无明显差别。

总之，布托啡诺复合布比卡因硬膜外分娩镇痛，效果确切，运动神经阻滞弱，对产程及母婴无不良影响，是一种较为实用的分娩镇痛方法。

[参考文献]

[1] 段世明，郑斯聚.理学[M].上海:上海科学技术文献出版社，1996：51-52.

[2] 乐杰.妇产科学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2006：75-76.

[3] 段世明，郑斯聚.理学[M].上海:上海科学技术文献出版社，1996：51-52.

[4] Chu CC，Chen JY，Chea CS，et a1．The efficacy and safety of transnasal butorphanol for post operative pain control following lower laparoscopic surgery[J]．Acta anaesthesia，Taiwan，2004，42(4)：2034．

（收稿日期：2011-09-28）