系统性红斑狼疮合并隐球菌脑膜炎2例

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文章编号：1009-5519（2007）18-2738-01 中图分类号：R5 文献标识码：B

新型隐球菌性脑膜炎是一种严重和难治性的中枢神经系统感染性疾病，是系统性红斑狼疮（SLE）少见的并发症，病死率极高，预后差。临床上易误诊为狼疮脑病和颅内其他感染，如结核性脑膜炎或化脓性脑膜炎，现报道2例SLE合并隐球菌性脑膜炎的病例，分析其临床特点及其发病机制。

1 病例介绍

例1：患者，女，41岁，因“关节痛、面部红斑10余年，头痛伴发热4天”入院。患者确诊系统性红斑狼疮10余年，曾以强的松、中药等治疗，5月前患者因乏力明显就诊，尿蛋白（++），血肌酐200 μmol/L，血红蛋白42 g/L，诊断系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，给予强的松、骁悉等治疗，后维持强的松5 mg/d口服。4天前无明显诱因出现头痛、体温升高，最高达39.5 ℃，伴少量咳嗽、咳痰，无关节疼痛、新发皮疹，遂住院治疗。查体：T 38.4℃，神志清，贫血貌，颜面部散在红斑，心脏听诊无异常，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音，腹部略膨隆，无压痛反跳痛，神经系统检查阴性。入院诊断：（1）系统性红斑狼疮；（2）狼疮性肾炎；（3）肺部感染。入院后各项检查提示SLE血液系统累及；肾功能不全；肺部CT提示感染征象；腹部B超提示腹水；痰及腹水未找到抗酸杆菌；PPD试验阴性。再予以甲基强的松龙及左克抗感染治疗，血Cr、BUN稳定、尿蛋白好转，发热一度好转，但仍有头痛，恶心呕吐，查体出现颈项强直。先后腰穿2次，脑脊液未找到隐球菌、抗酸杆菌。予以抗感染治疗后，脑脊液生化常规有好转，但患者仍有头痛，此时脑脊液培养7天结果显示新型隐球菌生长，药敏试验示氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、5-FC均敏感。修正诊断：（1）系统性红斑狼疮；（2）狼疮性肾炎；（3）肺部感染；（4）隐球菌性脑膜炎。予以调整药物，两性霉素B加5-FC抗隐球菌感染，转院治疗。两次脑脊液检查结果见表1。

例2：患者，女，48岁，因“进行性头痛伴发热2月余”入院。5年前诊断系统性红斑狼疮，予以强的松口服维持。2月前患者出现持续性头痛，并伴发热，恶心和全身酸痛。初就诊考虑原发疾病引起，未予重视。1月前因头痛加剧，行腰穿2次，未找到抗酸杆菌及隐球菌，予以抗感染治疗。肺部CT提示右上肺增殖灶，考虑结脑可能，予以抗结核治疗，行腰穿2次，涂片找到隐球菌，入院治疗。查体：T 39.1 ℃，神志模糊，颈项强直，两侧瞳孔等大，两肺呼吸音粗，未及干湿音，心、腹部无特殊。入院诊断：（1）系统性红斑狼疮；（2）隐球菌性脑膜炎。予以氟康唑加两性霉素B加5-FC静脉注射联合两性霉素B鞘内注射，住院102天，好转出院。4次脑脊液检查结果见表1。

2 讨论

临床上SLE患者一旦出现中枢神经系统病变时，除原发疾病继发狼疮脑病外，还要考虑到感染，尤其是隐球菌感染的可能，尽早行腰穿，作涂片及培养寻找病原菌。新型隐球菌性脑膜炎的治疗主要是降颅压和抗真菌两个方面，常用抗真菌药有AMB、5－FC和FCZ。虽然隐球菌对多数抗真菌感染药物敏感，但因宿主免疫缺陷的存在及药物较难进入脑脊液的特点，临床上仍有很高的死亡率。所以隐球菌侵袭机制及宿主免疫反应的研究为治疗隐脑等隐球菌感染开辟新的途径，尤其是对免疫缺陷或者低下的病人。Casadevall研究小组[1]曾利用小鼠抗黑色素单克隆抗体进行被动免疫，结果显示与对照组相比，前者能够减少感染小鼠的真菌负荷，延长生存时间。

SLE的免疫应答异常表现，其中以细胞免疫缺陷为主，如CD4+T细胞增殖缺陷，单核吞噬细胞抗原提呈功能降低，NK细胞数量减少等，导致防御隐球菌感染能力降低，而免疫抑制剂的应用更加重了细胞免疫和体液免疫的缺陷，抑制单核吞噬细胞的抗原提呈和吞噬功能[2]。

SLE合并隐球菌脑膜炎患者临床上比较少见，但因为其早期诊断困难，死亡率较高。所以SLE患者出现头痛发热不典型症状，应警惕患此病可能，及时进行腰穿，行脑脊液病原学涂片或培养检查，早期应用抗真菌药物，尽快控制病情，以避免患者死亡。而随着对隐球菌脑膜炎的发病机制认识的逐渐深入，针对不同类型的免疫系统缺陷，在免疫应答的不同阶段予以相应的免疫靶向治疗，也将成为治愈隐球菌感染的新的方向。

参考文献：

[1] Rosas AL,Nosanchuk JD,Casadevall A.Passive immunization with mel-anin-bindingmonoclonal antibodiesprolongssurvival of mice with lethal Cryptococcus neoformans infection[J].Infect Immun，2001，69(5):3410.

[2] Steinberg AD,Gourley MF,Klinman DM,et al. NIH conference.Systemiclupus erythematosus[J].Ann Intern Med，1991，115(7):548.

收稿日期：2007-04-19