46例尿毒症肺炎患者血液透析联合血液灌流的观察及护理

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【摘要】目的：探讨血液灌流器与透析器串联治疗尿毒症肺炎的临床效果及护理要点。方法：将46例慢性尿毒症患者随机分成两组，实验组采用透析器与灌流器串联进行治疗，每周2次，对照组单纯血液透析，每周3次，治疗前后抽血检测中分子物质（MMS）、血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)，同时观察两组肺部症状改善情况。结果：两组治疗后MMS均较治疗前降低（P＜0.05）联合治疗降低程度改善大于对照组（P＜0.05）肺部症状改善好于对照组（P＜0.05）。肺功能两组差别不明显（P＞0.05）。结论：血液灌流联合血液透析(HP/HD)疗法是治疗尿毒症肺炎的较好选择。

【关键词】血液透析；血液灌流；尿毒症肺炎；护理

文章编号：1009-5519（2007）22-3383-02 中图分类号：R45 文献标识码：A

尿毒症因代谢产物潴留，引起肺脏继发性，非感染性的尿毒症肺炎，统称为尿毒症肺，可直接影响患者的生存，已越来越多受到重视。血液透析是目前治疗尿毒症的可靠方法之一，但仍有许多并发症，如顽固性高血压、皮肤瘙痒、尿毒症肺等症状缓解并不理想，这主要是由于一些中分子物质在体内积聚所致，血液透析对其清除很少，血液灌流是体外循环，通过吸附装置，清除血液中外源性或内源性毒物，达到血液净化的一种方法。本文旨在探讨血液灌流串联血液透析治疗尿毒症病人的临床效果和护理。

1 资料与方法

1.1 临床资料：我科在2005年10月～2006年12月行血液透析46例，男32例，女14例，年龄18～85岁，原发病为慢性肾炎30例，高血压肾病9例，糖尿病肾病4例，狼疮性肾病2例，韦格氏肉芽肿1例。既往均无慢性肺部疾病及长期吸烟史。

1.2 临床表现：除尿毒症表现外有咳嗽、咳痰、咳血及气促、呼吸困难等肺部症状，实验检查血肌酐、尿素氮、中分子物质，同时存在肺功能改变和肺部X线改变，能排除继发感染和其他肺部疾病。

1.3 方法：将46例患者分成两组，21例常规血液透析（HD）组每周透析3次，25例常规HD每周2次，同时每次加灌流器串联透析(HP/HD)为HP/HD组，灌流在前透析在后。先用5%葡萄糖注射液500 ml冲洗灌流器及血路管，使吸附剂吸湿膨胀再联接透析器，然后用500 ml含20 mg肝素钠和0.9%生理盐水冲灌流器以排除气泡及除去微粒，肝素首剂量为1 mg/kg体重。开始从动脉端注入，透析血流量为200～250 ml/min 联合治疗2～2.5小时，将灌流器取下继续血透至5小时，两组每次治疗前后取血标本和胸部X线检查。

1．4 统计学方法：卡方检验、SPSS110版进行统计分析。

2 结果

两组治疗后MMS均显著降低，但联合组MMS降低程度显著大于对照组，两组治疗后BUN、Cr水平均显著降低，具有统计学意义（P＜0.05），见表1。患者肾功能较治疗前改善，两组治疗后临床症状改善情况见表2，显示联合组临床症状咳嗽、气促、X线胸片影像学好转率高于对照组，（P＜0.05），肺功能两组差异无显著性（P＞0.05）。

2 护理

2.1 严密监测血压变化，低血压是血液灌流最常见的并发症之一。对血压偏低的患者在灌流开始时动脉端引出血液后，静脉端应同时接到血管通路上，将预冲液全部输回体内，治疗过程中一旦发生低血压，应立即减慢血流，去枕平卧，头低位，快速50%葡萄溶液100 ml或0.9％生理盐水100 ml静脉滴注。以维持患者一定的血容量，也可以持续的静脉滴注白蛋白。

2.2 防止体外凝血，治疗过程中应密切观察循环管道的血液颜色变化动、静脉壶壁，滤网有无凝血块，若动脉压持续升高，提示灌流器内阻力增高，有凝血应增加肝素用量，若静脉压持续升高，可能是静脉管道凝血或滤网堵塞，若动脉压持续升高，而静脉压低提示体外循环广泛凝血应立即处理。

2.3 严密观察病情变化，有条件的使用心电监护仪。因灌流器特别是炭肾可以吸附血小板和某些凝血因子，加上治疗过程中应用抗凝剂，患者可以出现不同程度的出血倾向。主要表现为皮下血肿及血尿。如出现此情况，下机后应用等量的鱼精蛋白对抗肝素。另一方面要防止空气和炭微粒栓塞，一旦发生呼吸困难、胸闷、加剧应立即终止灌流，采取抢救措施。

2.4 应用HP/HD联合治疗期间应加强营养供应。一般每周血透2次的患者蛋白质摄入为1.0～2.0 g/（kg・d），每周血透3次的患者蛋白质摄入量为1.2～1.5 g/（kg・d）[1]。

2.5 做好心理护理：消除患者的紧张和恐惧感，治疗前向患者及亲属介绍病情，使患者树立信心并配合治疗，如出现情况应在及时处理并同时尽可能的向患者解释清楚。

3 讨论

尿毒症肺炎是慢性肾病所引起的肺部改变，是尿毒症常见的继发病，与水钠潴留，低蛋白血症，及血中多种小分子酚类、胍类毒素所致毛细血管通透性增高有关[2]。这些物质可使肺泡毛细血管通透性增高，使富含蛋白质的液体外渗至肺泡和间质导致继发性肺水肿[3]，治疗上以充分透析为主，除去多余水分和小分子尿素，可改善症状同时纠正低营养状态。治疗心功能不全及贫血。利用超声心动图和X线定期观察[4]，而对中分子物质MMS，毒性机制在于它直接或间接干扰体内正常的酶和调节因子，使机体的功能和代谢紊乱。血液灌流器中的HA吸附剂是由苯乙烯/二乙烯苯聚合成的大孔高分子聚合物，属中性大孔树脂，它主要是通过物理吸附起作用，其特点是吸附容量大、吸附速率快，具有相对吸附特异性。主要吸附分子量为500～5 000道尔的MMS，本试验结果表明，对于中分子物质的清除HP/HD治疗效果显著优于HD组。病人临床症状有不同程度改善，但在肺功能改善方面无统计学意义，可能与患者的肺功能损害时间较长，在短时间内较难恢复有关。HP/HD联合治疗是否通过对MMS的清除，而改善生存率有待长期观察，单一HP对血肌酐、尿素氮等小分子物质清除不高且不能纠正水电质酸碱平衡紊乱，HP及HD联合治疗可弥补单一HP及HD的不足。这样的装置对加温有利且减少治疗时间，HP与HD联合应用，利用优势互补能全面清除尿毒症肺患者体内的代谢产物、毒素、致病因子，以及调节水、电解质、酸碱平衡，具有较好的临床使用价值，对预防透析相关并发症，改善预后有重要的临床意义，为尿毒症患者开辟了新的治疗途经。

参考文献：

[1] 关广聚，时一民.临床血液净化学[M].济南：山东科学技术出版社，2003.161.

[2] 张金元.临床肾脏病诊断学[M].上海：远东出版社，1996.212.

[3] 王海燕，刘 平，张 鸣. 肾脏病学[M].第二版.北京人民出版社，1996.1385.

[4] 蔡柏箐.慢性肾的肺部并发症[J].中华结核呼吸杂志，1997，1：9.

收稿日期：2007-07-19修回日期：2007-08-10