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【中图分类号】r05;d913
【文献标识码1 a
【文章编号】1007—9297(20__)01—0024—03
陈志华
在医疗事故技术鉴定和医疗损害赔偿案件审理过程
中,医疗机构往往将损害后果的发生归因于难以避免的并
发症,以此达到免责的目的。1987年颁布的《医疗事故处
理办法》第3条曾规定,在诊疗护理过程中发生难以避免的
并发症的情形不属于医疗事故。自20__年9月1日起实
施的《医疗事故处理条例》对并发症是否属于医疗事故未做
出明确规定。因此,临床医生对于并发症的发生是否应当
免责产生了疑惑。那么,并发症是否应当属于免责事由呢?
本文将就此问题进行初步的探讨。
一
、并发症的概念
作者在思考这一问题时,首先发现我国现行的法律法
规和医学书籍没有对“并发症”这一重要概念做出明确的定
义,导致人们对“并发症”的内涵和外延认识不清。有学者
认为,并发症是指在诊疗护理过程中,病员发生了现代医学
科学技术能够预见但却难以避免和防范的不良后果,而这
种不良后果的发生与医务人员是否存在医疗过失无直接的
因果关系,并将此类医疗纠纷归入无过失医疗纠纷之列,即
医疗机构不应承担法律责任。_1 j对此,作者认为有时并发症
的发生不能完全归因于客观原因,并非医疗机构对所有并
发症的发生均不承担责任。正如有学者指出的那样,并发
症发生的原因,有的是因疾病本身的病理生理过程所导致,
有的是因诊断、治疗方法所引起的,而有的并发症是可以通
过慎重选择个性化的治疗方法得以避免,或在发生后采取
措施治疗避免了造成严重后果。[23
人们对并发症是否免责的观点分歧主要源于对并发症
概念的理解不同。如何科学地定义并发症这一重要概念是
研究并发症相关法律问题的基础。
根据世界公认的权威词典(merriam—webster医学辞
典》的解释,所谓“并发症(com~ication)”,是指在某种原发
疾病或情况(condition)发展进程中发生的、由于原发疾病或
情况、或其他独立原因所导致的继发疾病或情况。作者认
为这一定义揭示了并发症的发生原因,对于如何认识并发
症有着重要的指导意义。从该并发症的定义可以看出,并
发症的发生原因是多方面的,可能是因为原发疾病所导致,
例如股骨远端骨折导致胭动脉损伤、肠梗阻导致小肠坏死
等;也可能是因为诊断、治疗措施方法所导致,如食管胃肠
吻合术后出现吻合口瘘等;还可能是不当的医疗行为所导
致,如处理肩难产时手法不当可能会造成新生儿臂丛神经
损伤。
二、并发症的特点
(一)可预见性
从临床实践来看,绝大部分并发症是可以预见的。可
预见性是并发症的一个重要特征,同时也是并发症与医疗
意外主要区别之处,因为后者常常是难以预见的,当然这种
区别是相对的。
(二)不确定性
并发症的另一个特征是发生的不确定性。并发症是否
发生,与现代医学科学技术发展水平、医务人员的诊疗水
平、医疗条件、患者的自身体质及地域等诸多因素密切相
关,这也正是并发症较之医疗意外更为复杂的原因之一。
(三)相对可避免性
并发症的第三特点是相对可避免性。并发症并非完全
不可避免。随着医学科学技术的发展,人们对疾病认识程
度的提高,愈来愈多的并发症通过医务人员的积极努力得
以避免发生,使患者病情康复或者缓解,这也是医学科学追
求的终极目标。正是因为这一特点,国外有学者甚至将并
发症归入“可防范风险(normally prevemed risks)”之列。_3j
然而,也正是由于并发症的相对可预见性、不确定性和
相对可避免性,引申出了临床发生并发症是否属于医疗事
故以及医务人员是否承担责任的问题。
目前,我国法律对医疗损害的归责采用过错责任原则,
即医疗机构及其医务人员只有在对医疗损害的发生存在医
疗过错的情况下才承担民事责任,无过错无责任。医疗过
错是指医务人员主观上存在过失(包括疏忽大意和过于自
信两种形式),客观上实施了违反医疗卫生管理法律、法规
及诊疗护理技术操作常规或规范的行为,主观的过失是通
过客观的行为表现出来的。实践中,人们又往往习惯将医
疗过错称作医疗过失。从行为人应对他人尽到注意义务的
角度分析,医疗过失是指医务人员在为患者诊疗护理过程
中未能履行或不适当履行其应尽的注意义务。学者们认
为,i缶床医务人员的注意义务包括结果预见义务和危险回
避义务,前者指医务人员应对将发生损害后果有预见的义
务,而后者是指医务人员有采取措施避免这种损害后果发
生的义务。如果应当预见损害发生而没有预见或已经预见
而没有采用有效措施加以避免损害发生,就可认定医务人
员存在医疗过失,当然难以避免的损害情形除外。因此,在
判断医务人员是否应对患者并发症的发生承担责任时,应
注意研究其是否对这种并发症的发生尽到了应尽的注意义
法律与医学杂志20__年第10卷(第1期)
务,包括结果预见义务和危险回避义务。具体可从以下几
个方面加以分析。
首先,医务人员是否已经预见到患者可能出现的并发
症。正如上述,并发症一般情况下是可以预见的,如股骨远
端骨折可能会导致胭动脉损伤,食管癌切除术并食管胃吻
合术后可能会发生吻合口瘘,甲状腺手术可能会损伤喉返
神经等。如果应当预见而未能预见到并发症的发生,则说
明医务人员未能尽到结果预见义务而构成医疗过失。
其次,医务人员是否已将可能发生并发症的情形告之
患者。《中华人民共和国执业医师法》第26条规定,医师应
当如实向患者或者其家属介绍病情。《医疗事故处理条例》
第11条规定,在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当
将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。上述
法律条款规定了医务人员的告知义务。如果医务人员未能
向患者或家属告知其治疗措施可能带来的医疗风险,则可
以认定其违反了法定的告知义务而构成医疗过失。
例如,某年轻女性患者因左眼复发性结膜囊肿到上海
某医院接受手术治疗,出院时发现左眼无法睁开,经再次手
术治疗仅略有好转。经当地医疗事故鉴定委员会鉴定认为
医院的诊断和治疗并无不当,左眼上睑下垂属术后并发症,
故不属医疗事故。患者不服,向当地法院提讼,认为医
院在手术前未告知可能引起该后遗症,请求法院判令医院
承担过错赔偿责任,赔偿包括精神损失费在内的各项损失
共计25万元。 法院审理后认为,鉴定部门的结论不能证明
医院有过错,故一审判决驳回其。患者向当地中级人
民法院提起上诉。中级人民法院经审理认为,在医疗关系
中,患者享有两项基本权利:(1)充分了解医疗活动所含风
险的权利;(2)获得适当、合理治疗的权利。医院相应负有
两项义务:(1)详尽告知患者手术及特殊治疗的风险,并征
得患者对该治疗手段的同意;(2)进行适当、合理的治疗。
被告医院术前与患者家属谈话笔录只对术中囊肿界限不
清、分离困难,术中出血,术后感染,术后睑球粘连,误伤眼
球内其他组织等可能发生的问题加以说明,并未将术后可
能发生提上眼睑肌断裂的并发症告知小陈。因此,该医院
未完全明示术后风险,致使患者丧失了选择手术与否的机
会,并造成严重后果,应承担民事侵权责任。但由于患者的
损害状态系多种因素造成,如自身病因导致了手术和手术
并发症,她也在客观上选择了手术,因此,法院认为医院应
承担80%的赔偿责任,判决改判医院赔偿患者医疗费、误
工费、残疾者生活补助费、车旅费、精神损失费共计6万余
元。
再次,医务人员是否采取了相应的诊疗措施以尽可能
避免并发症的发生,即是否履行了结果回避义务。并发症
的相对可避免性决定了在一定的条件下,只要医务人员加
以充分的注意并采取积极有效的防范措施,并发症在一定
程度上是可以避免的。例如在剖宫产手术中,手术医生应
特别注意防止损伤患者的输尿管。再如,在甲状腺切除手
术中,经常发生喉返神经损伤,其发生率约为0.5% ,大多数
是因手术处理甲状腺下极时,不慎将喉返神经切断、缝扎或
挫夹、牵拉造成永久性或暂时性损伤所致。少数也可由血
· 25 ·
肿或瘢痕组织压迫或牵拉而发生。因此,在进行手术时,要
求手术医生对甲状腺周围的神经予以充分的注意,以避免
造成神经损伤。据报道,北京某医院由于耳鼻咽喉一头颈
外科医师非常熟悉颈部和甲状腺的解剖,因此他们在行甲
状腺肿瘤手术时,喉返神经损伤和甲状旁腺功能损伤的发
生率几乎为零。但是,应当注意的是,并发症的可避免性是
相对的,在临床实践中,有时即使医务人员对并发症予以充
分的注意并采取预防措施仍难以避免并发症的发生。例
如.如果甲状腺肿物与周围神经粘连非常密切,则在切除过
程中将难以避免神经损伤的发生。还有,在腹肠手术后出
现的肠粘连等并发症则是临床难以避免的。在上述情况
下,只要医务人员能够证明其在手术中严格遵守了技术操
作规范,并对不良后果的发生给予了充分的注意,那么即使
发生了并发症,医务人员因对其发生不存在过失而无需承
担责任。
最后,医务人员在并发症发生后是否采取积极的治疗
措施以防止损害后果的扩大。还是以甲状腺手术中喉返神
经损伤为例。因切断、缝扎导致的喉返神经损伤属永久性
损害,而因挫夹、牵拉、血肿压迫所致者多为暂时性的,经过
适当的理疗等及时处理后,一般可能在3~6个月内逐渐恢
复。因此,对于后者,医务人员应当采取积极有效的治疗措
施,以最大限度地减少并发症的损害后果。
例如,某女性患者因食管癌于20__年4月20日入住
山东某市医院。经术前常规检查后,于同年4月26日行经
左胸中段食管癌切除并颈部食管、胃吻合术。术后采取胸
腔闭式引流等措施。5月2日查体发现患者“右肺呼吸音
粗,左肺呼吸音弱”。当日申请胸部透视,并于次日进行检
查,发现“左胸腔大量积液”.但经治医生未进行任何处理。
5月4日,行b超检查,显示患者“左胸腔大量积液”。结合
其他检查,经治医生认为患者已出现吻合口瘘,开始进行相
应的处理。但是,患者病情持续恶化,最终因抢救无效于
20__年7月21日死亡。患者家属认为医院工作人员在患
者手术后,护理不周,引流管引流不畅,未能引出胸腔内的
积液,引起感染,造成吻合口瘘,并直接导致患者死亡。医
院认为其不存在医疗过错。医患双方就此发生争议,患者
家属向当地人民法院提讼,要求医院承担过错责任,赔
偿经济及精神损失近40万元。
法院在审理过程中,根据原告方的申请,委托北京某鉴
定机构对本案进行了法医学鉴定。鉴定意见认为,吻合口
瘘是食管癌切除术后常见的并发症,其发生原因是多方面
的。尽管人们进行了大量的研究以防止吻合口瘘的发生,
如采用吻合器等,但仍然难以完全加以避免。吻合瘘一旦
形成,治疗上非常困难,死亡率很高。然后,如果能够早期
发现,治愈的可能性将有一定程度的提高。医院对患者的
诊断、手术治疗没有原则的错误,但是对于其吻合口瘘的发
现有延迟,此为医院医疗行为中的缺陷。由于吻合口瘘发
现延迟使得治疗不及时,导致病情没有得到及时控制,从而
丧失了吻合口瘘得以及早治疗的机会。从临床资料来推
测,患者死于肿瘤转移、恶病质合并感染导致多器官功能衰
竭。在死亡结果中,肿瘤转移是主要因素,感染为次要辅助
· 26 ·
因素,感染本身仅仅是加速恶病质的发生,加快死亡进程。
法院根据法医学鉴定意见,认为医院存在一定的医疗缺陷,
且该缺陷与患者死亡具有一定的联系,应承担相应的民事
责任。同时法院还认为,由于医院的医疗缺陷与患者死亡
之间的联系是间接的,因此医院只承担次要责任。法院判
决被告医院向原告患者家属赔偿医疗费、护理费、丧葬费、
死亡补偿费等合计人民币35 000余元。
因此。医务人员是否应对并发症的发生承担责任,其判
断的主要依据是其是否履行了应尽的注意义务,是否严格
遵守了诊疗护理技术操作规范或常规。医务人员对并发症
承担责任的前提是医疗过错或过失的存在。如果并发症的
发生是在现有医学科学技术条件下不能防范或难以避免
· 医事法律·
法律与医学杂志20__年第10卷(第1期)
的,那么医务人员是不承担过错责任的。从这一点来讲,
《医疗事故处理条例》第33条已有明确的规定,尽管该条款
并未直接使用“并发症”这一术语。因此,作者认为并发症
不是绝对的免责事由。
参考文献
[1]刘革新主编.医与法.第1版.北京:中国人民公安大学出版社,
1997.84~ 85.
[2]何颂跃主编 医疗纠纷与损害赔偿新释解.第1版.北京:人民法
院出版社,20__.33.
[3]http."//biotech.1aw 1su.edu/bc~ks/aspen/aspen—normally.html
(收稿:20__一o1—30)