小脑出血30例临床分析

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【中图分类号】R743.44【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)34 - 1634 - 02

【摘要】目的 探讨小脑出血的病因、临床特点、CT表现及治疗转归。方法 总结分析30例小脑出血患者的临床、CT资料。结果治愈18例,好转10例,死亡2例。结果与结论 小脑出血只要早期诊断,及时治疗,预后大多良好。

【关键词】小脑出血;临床特点;治疗

小脑出血约占脑出血的10%,由于小脑位于幕下后颅窝,突发出血导致颅高压引起枕骨大孔疝,患者常常死于中枢性呼吸循环衰竭。外科手术是治疗小脑出血的主要方法,但因小脑出血起病突然,临床表现缺乏特异性,早期易误诊、漏诊[1],造成患者在发病后失去早期手术机会。现将我院2001年5月至2009年6月收治的经头颅CT或MRI证实的小脑出血30例报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组小脑出血30例,男21例,女9例。年龄35～79岁,平均62.3岁,年龄大于60岁的患者22例,占73%。高血压史23例,其中15例患者高血压史超过20年,脑梗死病史8例,冠心病史10例、眼底动脉硬化7例,糖尿病史8例。

1.2 临床表现全部病例为急性或亚急性起病。活动时起病15例,安静睡眠中起病7例,无诱因起病7例,情绪激动时起病1例。以急性眩晕、恶心、呕吐起病,伴强迫头位19例,所有患者均有不同程度头痛,主要为颈枕部胀痛。发病时血压升高20例,行走不稳21例。暴发性失语2例,水平眼震13例,共济失调21例(其中躯干共济失调者3例,肢体共济失调18例),饮水呛咳4例,面瘫3例,肢体活动不灵1例,Babinski征阳性3例.颈抵抗10例。凝视麻痹4例,嗜睡1例,昏迷1例。

1.3 影像资料29例行头颅CT检查,1例行头部MRI检查。出血部位:右小脑半球出血15例,左小脑半球出血9例,小脑半球+蚓部出血2例,小脑蚓部出血2例,破入蛛网膜下腔1例.出血量最大为30 ml。最小为2 ml,大部分在3～8 m1。

1.4治疗与预后 26例内科保守治疗,痊愈17例,好转8例,死亡1例.外科手术治疗4例,痊愈1例,好转2例,死亡1例.

2 讨 论

2.1病因和病变部位小脑出血好发于60～69岁,高峰年龄段高于其他部位出血[2]。本组60岁以上者占73%,平均年龄62.3岁,与乔氏等[3]的报道相近。高血压脑动脉硬化为其主要病因,本组有高血压病史者占76.7%,脑卒中史者占26.7%,冠心病史者占33.3%,充分说明了这一点,但对年青的患者应考虑脑血管畸形,颅内动脉瘤及脑瘤的可能[4]。文献报道出血好发于小脑动脉供应的齿状核部位,主要累及小脑半球,蚓部出血少见。本组大多为半球出血,单纯蚓部出血仅占6.7%,与朱氏等[5]的报导一致。

2.2 临床表现及诊断小脑出血大都在活动时发病,但近来报道不少是在安静状态下起病[6,7],本组就有14例(占46.7%)在睡眠中或无诱因情况下发病,值得重视。本组最常见的症状为眩晕,呕吐,站立不稳,头痛及一侧肢体无力,体征中出现最多的依次为血压升高,共济失调,一侧肢体轻瘫,巴氏征阳性,颈抵抗及眼震等。典型的小脑出血诊断不难,但当临床上无特异症候群,神经系统检查不详细,表现为复杂型脑卒中时[8],早期不易诊断。本组有3例曾误诊为椎基底动脉供血不足,2例分别误诊为高血压脑病和脑干卒中,1例误诊为蛛网膜下腔出血。我们的体会是:当小脑出血量少时,小脑体征不明显,易误诊为椎基底动脉供血不足或眩晕症;当出血破入蛛网膜下腔,表现为头痛,呕吐,颈抵抗时,易误诊为蛛网膜下腔出血。当血压明显升高,表现为头痛,呕吐,意识障碍时易误诊为高血压脑病;当出血量大,压迫IV脑室及脑干,患者迅速昏迷,眼位异常,易误诊为脑干卒中。因此,当遇有上述不典型情况时,应及时行头颅CT检查,排除小脑出血是减少误诊的最佳手段。当出血发生于小脑半球下部并且血肿较小时,可因后颅窝伪影影响而不被发现,必要时行后颅窝薄扫。MRI检查效果优于CT。

2.3 治疗与预后,以往人们认为小脑出血一旦确立,须立即手术才能挽救生命。自CT问世以来,这种观点已被改变。多数资料表明,小脑出血比幕上出血预后好,存活者致残率低,且多不必手术治疗[9]。本组大部分病例经内科保守治疗,存活率达96%,痊愈率达65.3%,这与CT的及时应用,使少量出血,不典型病例能及时确诊,处理有关。陈氏等[10]认为对年龄不很大、昏迷、蚓部出血、半球出血量≥15ml,有IV脑室或基底池变形,移位者争取12小时内手术,术后行侧脑室引流,及时气管切开,注意防治并发症等能明显提高患者的生存率,我们对符合上述条件的4例患者采取了类似的手术治疗,仅1例死于肺内感染,另3例均存活,说明对危重患者早期手术能明显改善预后。随着CT/MRI的广泛应用,对老年高血压患者,出现呕吐、头痛、眩晕及共济失调等表现时,应争取尽早完善影像学检查,明确诊断,通过加强对小脑出血患者的早期管理(包括稳定血压、复苏、防治血肿扩大,选择合适病例进行手术治疗等)能提高小脑出血治愈率。

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