基于COSO框架的医院内部控制制度体系构建研究

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【摘要】内部控制制度作为医院自我调节和自行制约的内在管理机制，是医院抵御风险的“第一道屏障”，建立和健全医院内部控制制度成为摆在广大学者面前的一个崭新且急迫的课题。本文从医院内部控制的现状探讨医院如何建立健全内部控制制度体系最后依据2008年我国颁布的《企业内部控制基本规范》的要求，结合我国医院的经营目标，设计出医院内部控制体系，以达到提高医院管理水平，提升医院经济效益和社会效益的目的。

【关键词】COSO框架；内部控制；制度体系

医院作为治病防病、保障人民健康的专业服务机构关系着国计民生。然我国经济的高速增长并没有同步带动我国医疗卫生服务水平的发展。“看病难，看病贵”现象的长期存在已严重影响了我国社会安定、经济持续和平稳发展。1992年由美国COSO委员会掀起的内部控制热潮对医院管理具有重要的借鉴和启示：伴随着市场经济的发展和医疗改革的深入，医院应建立健全良好的内控体系，以提高医院管理水平，提升经济效益和社会效益。

内部控制，是经济单位和各个组织在经济活动中建立的一种相互制约的业务组织形式和职责分工制度，旨在合理保证实现企业基本目标。

目标是组织构建内部控制制度体系的出发点和最终目的。构建企业内部控制制度体系必须首先确定内部控制的总目标。医院构建内部控制制度体系的目标如下：（1）确保国家有关法律、法规和内部规章制度的贯彻执行，保障医院经营管理合法；（2）规范事业单位会计行为，保证会计资料真实、完整，提高报告质量；（3）保护事业单位资产安全、完整；（4）确保医院经营管理活动的协调、有序进行，提高医院经营管理效率；（5）堵塞漏洞，消除隐患，预防医疗事故、医疗纠纷的发生，提高医院内部管理控制水平，促进医院实现发展战略的目标。

1.控制环境

控制环境是影响、制约企业内部控制建立与执行的各种内部因素的总称，是实施内部控制的基础。控制环境一般包括治理结构、人力资源政策、企业文化、等。

1.1 治理结构

现阶段大部分医院沿袭计划经济模式，医院所有权归国家所有，造成医院机构重叠、管理层次多和工作效率低等问题。医院产权主体“缺位”是我国医院治理机构形同虚设的根本原因。

政府可以采用股份制改造的方法经职工持股、管理层收购、债转股途径实现医院产权多元化，在完成股份制改造的基础上，实行董事会领导下的院长负责制（图1），建立和完善现代医院法人治理结构。医院也应结合自身规模大小、管理层级的集中控制程度、业务的复杂程度来选择医院的组织形式，如直线式、事业部制、矩阵制等组织形式。

1.2 人力资源政策

目前大多数医院采用“一聘定终身”和“医学专家也是医院管理专家”的聘任制度，造成医院人事改革滞后，医院管理者内部控制观念淡薄。同时医院采用“凭学历、混年头”的晋升标准，使得人才分布不合理，短缺与过剩共存，流失与浪费同在。

医院应设立直属院长管理的人力资源部，履行人力资源管理的各项职能。医院可以采用内部培养、外部招聘、聘请专家等方式，以优厚的报酬、良好的职业发展为引力吸收一批中青年业务骨干和学科带头人，建立起技术精湛的高素质人才梯队；在人事管理上实行以按劳分配，按技术、能力参与分配相结合的方式，对员工的绩效做出客观评价，使优秀人才能够在专科领域脱颖而出；制定重要的人事政策与制度都要征求意见与协商。各级机构都要努力做到管理目标公开，管理标准与制度公开，管理评价与考核公开，管理结果与管理奖惩公开。

1.3 构建高品质的医院文化

目前医院逐利趋势严重，忽视员工的职业道德教育，缺乏高品质的的医院文化，致使医疗事故和经济案件频繁发生。

高品质医院文化构建的第一个层次是医院的安全文化构建。医院安全文化构建就是力图营造出尊重人才和知识的氛围，以高超的医术为保证将医院患者可能遭受伤害的可能性降低到最小限度，使患者在治疗过程中有“安全感”。高品质医院文化构建的第二个层次是医院的服务文化构建。医院的服务文化构建是指用伦理、道德、医德构建统一的价值观提倡医院的每位职工用仁爱、理解、友善与患者建立良好的关系，从而使患者感受到医院的真诚服务。高品质医院文化构建的最高层次是医院的核心文化构建。通过文化建设，医务工作者有了共同的精神导向，那就是以医德为先、以医院利益为先的医院精神。

2.风险评估

风险评估是及时识别、系统分析和评价影响企业内部控制目标实现的各种不确定因素并合理确定应对策略的过程，是实施内部控制的重要环节。风险评估主要包括风险识别、风险分析和风险应对。

我国绝大多数医院系国家事业单位，长期以来风险意识淡薄，风险防范仅仅停留在书面层次，并为深入职工内心，具体表现在项目盲目投资及员工缺乏培训等方面。

2.1 风险识别

目标的设定是风险评估的出发点，医院应明确在一个较长时间内的发展目标，并按照时间与空间维度将总目标分解为各年度、各科室的分目标，形成一个完整的目标体系；董事会下设的内部审计部门要根据医院的目标，结合医院的内部、外部经营环境，充分考虑可能面临的各种风险，风险发生的领域进而作出具有前瞻性的预备方案；设立风险管理委员会对院长直接负责，负责信息的收集与分析工作，使医院经营者能敏锐地察觉医院所处环境的变化，及时了解医院所面临的来自内外部的各种不同风险；针对医院经营项目选择有效的财务指标，并为每个财务指标设置一个警示值，从而形成一套科学有效的预警系统。

2.2 风险分析

内部审计部门可以采用通常的风险分析模式和方法对已确认的风险进行定量和定性分析，对医院风险控制的关键环节做到心中有数，对风险可能带来的影响和后果做出推断。

2.3 风险应对

医院在成本收益原则约束下，结合医院风险承受能力，权衡风险与收益可以考虑采用风险规避、风险降低、风险分享和风险接受等一系列措施来应对风险；内部审计部门要客观评价各种措施的有效性，监控风险事件的后续情况；针对风险事件及时形成报告并供医院管理者（院长）使用；根据风险报告完善和改进医院的内部控制制度使医院能更好地适应环境和风险的变化。

3.控制活动

控制活动是根据风险评估结果、结合风险应对策略所采取的确保企业内部控制目标得以实现的方法和手段，是实施内部控制的具体方式。

由于我国医院具有科室多、业务重的特点建议医院内部控制活动应采用关键过程控制法（也叫关键业务流程法），即对关键事项、业务重点控制，一般事项、业务一般管理的方法。医院应当对业务流程进行全面梳理，将复杂的业务流程分解、细化到多级，再找出每一业务流程中的关键风险控制点，并针对风险关键点采取控制措施，以达到内控目标的实现。医院关键风险控制点主要包括收入控制、支出控制、资产控制（货币资金、固定资产、药物及库存物资）、预算控制等。主要的控制措施有完善审批制度、票据管理制度、岗位轮换制度、盘点清查制度、预算管理制度。

4.信息与沟通

信息与沟通是指及时、准确、完整地收集与企业经营管理相关的各种信息，并使这些信息以适当的方式在企业有关层级之间进行及时传递、有效沟通和正确应用的过程，是实施内部控制的重要条件。信息与沟通主要包括信息的收集机制及在企业内部和与企业外部有关方面的沟通机制等。

目前医院基本上建立了管理信息系统，但管理当局凌驾于信息系统之上。医院内部各部门局限于日常业务、各自为政，信息纵向交流阻塞、横向沟通困难。

医院信息根据信息的来源分为内部信息和外部信息。医院内部信息主要包括：会计信息、综合制度信息等。外部信息主要包括：国家的法律法规、相关监管机构信息以及患者、竞争对手的信息等。

医院获取内部信息可采用以下方式：医院在进行信息沟通时尽量使用有形的载体来传递信息；医院负责人要定期接待职工的来访或是走到职工中间去了解情况；鼓励职工参与医院管理，对各职能部门的工作提出意见和建议，培养员工可以畅所欲言的反映问题和消除疑虑的氛围；医院还可以通过简报、布告栏、内部刊物、会议、通知、座谈、集体活动、声像和电子媒体等方式，加强各个职能科室的沟通与交流，使信息在不同的层次和职能之间及时传递，及时沟通。

医院获取外部信息可采用以下方法：采取员工达到一定职称或获得某种声誉才能代表医院参加讨论会等方式积极鼓励员工参与外部沟通并提供其机会，同时要求员工及时将外部有价值的信息传递至医院；聘请专业人士讲座，给职工创造接触专业信息的机会。

5.监督

监督是指企业对其内部控制的健全性、合理性和有效性进行监督检查与评估，形成书面报告并作出相应处理的过程，是实施内部控制的重要保证。监督主要包括内部审计监督与企业内部控制自我评估。内部审计监督是指组织内部独立的审计部门客观地对医院经营管理及内部控制制度的合法性、适当性、有效性进行的审查活动。内部控制自我评估是指所有部门人员共同参与，采用系统化的评估方法对所有业务流程开展评价和评估活动，关注内部控制的效果和效率，对内部控制的缺陷提出改进意见，出具评估报告。

医院审计部门具体负责监督检查内部控制制度执行情况，确保内部控制的贯彻实施，重点是对财务关键岗位、关键环节实行不定期审查机制；针对检查结果出具检查报告，指出医院内部控制制度上存在的缺陷并提出改进意见；完善激励与约束机制，对执行内部控制成效显著的内部机构和人员提出表彰建议，对违反内部控制的内部机构和人员提出处理意见。

成立由纪委、审计部门、护理部、质控科、医务部、院务部、收费科、医保科等相关职能科室组成的联合督查小组，对医院内部控制制度体系进行定期或不定期的监督检查，同时对内控薄弱环节提出改进措施和建议。

聘请中介机构或相关专业人员对医院内部控制制度的设计合理性及实施可行性进行评价，并对内部控制中的重大缺陷提出书面报告。

职工和患者对医院内部控制制度的缺陷是最具有发言权的。建立以全院职工、患者、病人家属为主体的监督体系，通过征求他们对医院控制制度的看法及建议，能够使医院在更好更快发现内部制度中存在的缺陷和不足这一问题上事半功倍。

参考文献

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