尼卡地平与硝酸甘油在合并高血压颅内动脉瘤手术中降压作用的比较

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[摘要] 目的 观察尼卡地平在合并高血压患者颅内动脉瘤夹闭手术中控制性降压的作用及安全性，并与硝酸甘油对比。 方法 36例合并高血压确诊颅内动脉瘤择期手术的患者随机分为尼卡地平组18例（Ⅰ组）和硝酸甘油组18例（Ⅱ组），手术开始需要降压时分别静脉泵入尼卡地平与硝酸甘油，连续监测两组降压期间血流动力学变化。 结果 两组均可达到较理想的降压效果，但尼卡地平对CVP、HR影响小于硝酸甘油（P < 0.05），对颅内压影响硝酸甘油组较尼卡地平组明显（P < 0.05），对尿量影响无差异。 结论 尼卡地平用于合并高血压的颅内动脉瘤手术中降压作用迅速平稳，与常规降压药物相比具有一定的优越性。

[关键词] 尼卡地平；硝酸甘油；控制性降压；动脉瘤合并高血压

[中图分类号] R614.2+4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）33-0076-03

控制性降压是确保颅内动脉瘤患者手术顺利进行的有效手段，合适的控制性降压可确保手术视野清晰，缓解大脑动脉痉挛，保护脑组织，有利于术后患者的脑功能恢复，对于合并高血压的颅内动脉瘤患者控制性降压药物的选择可影响患者预后，因此临床上选择合适的药物用于手术中控制性降压显得尤为重要，目前临床常用控制性降压药物有硝普钠、硝酸甘油等，尼卡地平作为一种临床常用的可经静脉给予的二氢吡啶类钙通道阻滞剂，常用于合并高血压脑血管病变患者的降压治疗，由于其仅扩张冠状动脉和全身小动脉，且呈剂量相关性，用于控制性降压平稳迅速。本文观察了尼卡地平在颅内动脉瘤手术中的降压作用，并与硝酸甘油进行对比，以期为临床合并高血压的颅内动脉瘤患者手术时选择合适的降压药物提供指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2012年11月～2013年7月颅内择期手术患者36例，年龄45～68岁，ASAⅡ级，术前确诊颅内动脉瘤，高血压Ⅰ～Ⅱ级，无主要脏器功能障碍，无其他慢性病史及长期服药史，无动静脉畸形，排除二次手术和多发动脉瘤者，排除正在参与其他干预性临床试验者。将入选患者随机分为尼卡地平组（Ⅰ组）和硝酸甘油组（Ⅱ组），每组18例。两组患者基本情况见表1。

1.2 麻醉方法

全组患者术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g，东莨菪碱0.3 mg。全麻诱导静注咪唑安定（0.06～0.08）mg/kg、丙泊酚（1.5～2）mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、顺阿曲库铵0.2 μg/kg。快速气管插管，给予持续泵入丙泊酚5 mg/（kg·h）、顺阿曲库铵15 μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）维持。

1.3 降压方法

暴露颅骨后开始Ⅰ组持续泵入0.1%尼卡地平液，Ⅱ组持续泵入0.04%硝酸甘油液，使平均动脉压控制在65～70 mm Hg，夹闭后停止给药。

1.4 术中监测

患者入室后采用蛛网膜下腔置管测颅内压（intracranial pressure，ICP），左侧桡动脉穿刺，右侧颈内静脉穿刺置管持续动态血压（ambulatory blood pressure，ABP）、中心静脉压（central venous pressure，CVP）监测，常规监测心率（heart rate，HR）、经皮血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、控制性降压期间尿量。记录用药前（T1）、用药10 min后（T2）、打开硬膜时（T3）、动脉瘤夹闭时（T4）、夹闭30 min时（T5）平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、CVP、ICP、HR（表2、3）。

1.5 统计学处理

数据采用SPSS12.0软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内采用方差分析，组间采用t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本情况比较

两组患者在年龄、体重、身高方面无显著统计学意义（P > 0.05），具有可比性，基本情况见表1。

2.2 两组用药期间血流动力学指标比较

在合并高血压患者的颅内动脉瘤夹闭术中，尼卡地平组与硝酸甘油组血压都有所下降，与用药前相比差异具有统计学意义（P < 0.01），两者均可用于颅内合并高血压患者的颅内动脉瘤夹闭手术。对HR、CVP的影响，实验观察到尼卡地平、硝酸甘油输注前，两组患者的HR、CVP差异无统计学意义（P > 0.05），用药后两组心率均有不同程度增快，CVP不同程度降低；对心率的影响，Ⅱ组较用药前明显增快，差异有统计学意义（P < 0.05），Ⅰ组与用药前比较无明显增快，差异无统计学意义（P > 0.05）；对中心静脉压的影响，Ⅱ组较用药前明显下降，差异有统计学意义（P < 0.05），Ⅰ组较用药前无明显下降，差异无统计学意义（P > 0.05）。对颅内压的影响，硝酸甘油组显示出较尼卡地平组更明显的结果（P < 0.05）。对尿量的影响，尼卡地平组与硝酸甘油组无明显统计学差异（P > 0.05）。见表2、表3。降压期间尿量为尼卡地平组（1.05±0.85）mL/（kg·min），硝酸甘油组（0.98±0.85）mL/（kg·min），组间比较无统计学差异（P > 0.05）。

2.3 术中不良反应监测

动脉瘤夹闭手术中，连续静脉泵入尼卡地平与硝酸甘油控制性降压过程，未观察到患者出现明显低血压及心动过速等不良反应发生。本实验亦观察到尼卡地平用于控制性降压可控性强，作用迅速平稳，停药后无心率、血压的反跳。

3 讨论

控制性降压常用于心脏外科、神经外科、骨科、嗜铬细胞瘤等手术，其应用于颅内动脉瘤手术中可使瘤壁松弛，降低跨壁压，从而减少动脉瘤破裂导致的脑出血，亦可以保证手术视野清晰，这使得控制性降压成为颅内动脉瘤手术中的必需，但不适当的控制性降压会加重脑的缺血缺氧，不利于手术患者的恢复。近年来对控制性降压药物的研究很多，但对于合并高血压患者控制性降压何种降压药更好尚无定论。尼卡地平作为二氢吡啶类钙离子拮抗剂，通过特异性阻滞细胞外钙离子内流而抑制血管平滑肌收缩，并能增加血管灌注口径，使血液有形成分易于通过，从而改善微循环，防止脑细胞坏死，具有独特的脑保护作用，且可减少组织的缺血再灌注损伤，用于动脉瘤夹闭术中控制性降压具有一定优势[1，2]。Hersey等[3]研究表明尼卡地平用于手术过程中控制性降压可明显减少术中出血量，保证手术视野清晰，其降压效果确切。本研究观察到尼卡地平连续输注组在用药10 min后（T2）、打开硬膜时（T3）、动脉瘤夹闭时（T4）的患者血压较用药前（T1）都有不同程度的下降，且差异有统计学意义（P < 0.05）；对心率及平均动脉压的影响，较用药前相比无显著性差异（P > 0.05），硝酸甘油组在用药10 min后（T2）、打开硬膜时（T3）、动脉瘤夹闭时（T4）的患者血压较用药前（T1）亦有不同程度的下降，表现出了较为理想的降压效果，但对心率及平均动脉压的影响与用药前相比差异具有统计学意义（P < 0.05）。其结果表明尼卡地平在合并高血压的颅内动脉瘤患者手术过程中的控制性降压效果较好，且对心率、中心静脉压等血流动力学指标的影响较常规扩血管药物小，具有较稳定的血流动力学。与先前研究相符，其机制可能与尼卡地平的高血管选择性有关，尼卡地平对冠状动脉及脑血管具有较强的选择性[4]，发挥较好降压作用的同时，心脑血供并不减少。有研究[5]表明，手术过程中脑氧合状态与术后神经系统并发症具有相关性，尼卡地平可有效降低脑氧代谢，改善脑氧合[6，7]，脑保护作用更显著。对颅内压影响方面，本研究观察到硝酸甘油输注组用药10 min后（T2）、打开硬膜时（T3）的颅内压与用药前（T1）相比，颅内压明显下降，差异有统计学意义（P < 0.05），尼卡地平组对颅内压的影响与用药前相比则没有统计学意义，但组间比较，尼卡地平对颅内压的影响较硝酸甘油组小，两者之间差异有统计学意义（P < 0.05），其结果表明尼卡地平与硝酸甘油均可使颅内压不同程度降低，但硝酸甘油对颅内压的影响更大，尼卡地平显示出其控制性降压的优越性，这与龚清安等[8]的研究相符，尼卡地平对颅内压影响小可能与尼卡地平可改善患者脑缺血、脑水肿有关，其具体机制尚不完全清楚，有待进一步研究证实。尼卡地平不增加颅内压，对颅内压影响小，有利于脑保护及术野暴露，这使得尼卡地平在合并高血压患者颅内动脉瘤手术中显示出优越性。近年来研究表明硝酸甘油的降压机制是通过释放一氧化氮介导的[9]，术中降压时可影响脑血流的自动调节作用，从而对颅内压产生较大影响，且降压后，血浆肾素水平升高，外周血管阻力增加易引起血压反跳性升高。本实验亦观察到，降压药物停用后，尼卡地平组血压平稳上升，与传统扩血管药物相比无停药后的血压反跳现象。总之，尼卡地平具有降压效果确切、迅速平稳、预防血管痉挛等特点，尽管存在其降压持续时间较长、对升压药物不敏感等问题，但其仍是颅内动脉瘤夹闭手术和其他颅内手术较为理想的控制性降压药物的选择。

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[8] 龚清安，司小萌. 尼卡地平靶控输注控制性降压在脑动脉瘤夹闭手术中的应用研究[J]. 医学信息，2011，24（2）：951-952.

[9] Marsh N，Marsh A. A short history of nitroglycerine and nitric oxide in phamacology and physiology[J]. Clin Exp Phamacol Physiol，2000， 27（4）：313-319.

（收稿日期：2013-08-14）