颈椎前路植骨融合术治疗脊髓型颈椎病
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中图分类号： R681.5+5 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)03-0534-02
颈椎病是骨科常见病和多发病，手术是治疗颈椎病的有效途径之一。本科2005年1月至2007年11月，采用颈椎前路椎体次全切除自体植骨钢板系统内固定术治疗脊髓型颈椎病23例 ，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
本组23例，男16例，女7例；年龄40～69岁，平均56岁。病程1~10年，平均32个月。临床症 状主要为：颈部不适伴僵硬感 ，手部麻木，不灵活，有踩棉花感和排尿困难，部分有颈肩疼痛、上肢放射痛的神经根型症 状。主要体征为：上下肢和躯干存在感觉障碍，肌力下降，肌张力增高，腱反射亢进和Hoff man征(+)，Babinsky征(+)。同时合并神经根型颈椎病10例。1节段病变15例，2节段病变8例 。
1．2 手术方法
均采用颈前右侧沿胸锁乳突肌内侧缘斜行切口，患者仰卧，颈轻度后伸，于 颈动脉和内脏鞘间隙直达前纵韧带，C臂定位，切开前纵韧带及骨膜，骨膜下分离至两侧颈 长肌内缘，使用颈椎Caspar撑开器撑开椎间隙，在病变椎间隙行椎体次全切除，包括上、下 软骨终板。尽量切除脊髓致压的各种因素：突出的椎间盘，增生肥厚的黄韧带，增厚的后纵 韧带、骨赘，给予颈髓充分的减压，减压满意后取自体髂骨三面皮质骨块植骨。使用颈椎前 路钢板系统内固定，术后予颈围外固定3～4月。
2 结果
本组23例均进行1～40个月随访，平均13个月，全部患者植骨手术后3～4月融合， 融合率为100％。按贾连顺法［1］综合评价：优15例，四肢运动功能恢复正常或接近 正常，自 我感觉无明显异常，排便功能正常，可参加轻体力劳动并自理生活；良6例，四肢运动功能 有明显改善，自我感觉较好，生活质量明显改善，容易疲劳，有时肢体无力，生活自理；可 2例，运动功能有限制，手指无力，下肢常打软跌倒，能借助手杖行动，生活尚可自理； 差0例，步态不稳，双手握物无力，不能作精细动作，常需卧床。总有效率100％。
3 讨论
3.1 术式的选择
脊髓型颈椎病及神经根型颈椎病经3个月以上正规保守治疗无效或保守治疗虽然有效，但病 情反复发作且临床症状、体征以及影像学(CT或MRI)表现相符的患者才具 有明确的手术指征。颈椎病以椎间盘退变为病理基础，由于致压物多半来自椎管的前方，颈 椎前路减压是有效的治疗方法。海涌［2］等认为：颈椎前路融合术仍然是颈椎退行 性病的 首选治疗方法。候铁胜等采用三种颈前路手术方法治疗脊髓型颈椎病(CSM)，A组：颈前路减 压植骨融合术587例，B组：颈前路减压Cage或PCB植入术106例，C组：椎体次全切除减压植 骨融合钢板内固定术563例，结果C组椎体次全切除减压植骨融合钢板内固定术疗效最好。本 组病例均采用疗效最好的椎体次全切除减压植骨融合钢板内固定术。
3.2 彻底的减压
脊髓型颈椎病的病理基础是由于脊髓受“软性”的突出椎间盘、增生肥厚 的黄韧带、后纵韧带，“硬性”的增生骨赘、骨化的黄韧带及后纵韧带压迫导致脊髓 的 变性。实验研究表明［3］：慢性压迫性脊髓损伤可致神经细胞凋亡，早期减压不仅 可以减轻 脊髓水肿，改善局部微循环，而且还可能通过激活内源性保护机制减轻神经细胞凋亡。因此 ，减压是否彻底是获得良好疗效的关键，但要尽可能保留椎节本身结构。本组病例均行椎体 次全切除，椎体开槽切骨减压，然后用锐利刮匙小心刮除骨槽内残留的椎间盘、椎体后缘的 骨赘和周边骨质，潜行减压，尽可能切除后纵韧带，特别是骨槽的四个角，要彻底潜行减压 ， 这是取得满意疗效的关键。对于“软性”致压因素如增生肥厚的后纵韧带的切除仍存在争 议［4］，本组病例均完全切除后纵韧带，显露硬脊膜，达到真正的减压目的，取得 较满意的疗效。
3.3 植骨融合的可靠性
减压后自体髂骨植骨的目的是维持颈椎的高度、生理曲度及稳 定性，植骨融合术作为获得颈椎远期稳定性的保证仍为标准手术，自体三面皮质髂骨块植骨 是颈椎前路植骨融合术的金标准，借助Caspar椎体撑开器，能使颈椎生理曲度恢复、椎体间 高度恢复，更由于颈椎撑开后的加压作用而提高了植骨融合率，植骨融合率的提高间接提 高了手术远期的成功率，使得患者可早期下床活动。本组病例经随访表明术后植骨块无松动 、滑动及塌陷，植骨融合率100％。
3.4 并发症的预防
颈椎前路手术并发症主要有：①喉上、喉返神经的损伤；②颈动、静 脉损伤；③食管水肿、食管塌陷引起的窒息；④颈髓及神经根的损伤。颈椎前路手术的任 何一项并发症都是致命的，因此，术前要对手术有充分的认识和非常熟练的操作技巧，要熟 悉喉上、喉返神经、颈动、静脉及颈椎前路入路的解剖位置，术中不要为了显露术野而粗暴 牵拉，不要为了保护神经而刻意分离，在视野不清时不要随意钳夹或切除组织。手术视野显 露要清晰，止血要彻底，操作要轻柔，尽量减少器械对脊髓及神经根的直接接触，紧贴椎体 刮除后缘骨质，逐层深入，防止损伤脊髓及神经根。本组病例未发生严重并发症。
总之，笔者认为颈椎前路椎体次全切除自体植骨融合钢板内固定术是治疗脊髓型颈椎 病的最有效方法之一。
参考文献：
［1］ 贾连顺，袁文，倪斌，等．颈椎病外科治疗选择及远期疗效［J］．中国 矫形外科杂志,2002,13(10)：1260-1262．
［2］ 海涌，李宝俊．颈椎病手术治疗进展近况［J］．中国脊柱脊髓杂志,2006 ,16(2)：157-158．
［3］ 孙正文，赵斌，洪光洋，等．大鼠脊髓慢性压迫及减压后神经细胞凋亡 及其相关基因的表达［J］．中华脊柱脊髓杂志,2003，13(2)：164-167.
［4］ HADLEY M N,SONNTAG VKH．Cervical Disd Hemiations：The anten or operative approachwithout interbody fusion［M］．In：Amold H．Menezesed：P rinciples of Spinal Surgery．New York：Mcgrawhill，1996：534-538．
(收稿日期： 2008-01-20)