重症有机磷农药中毒中间综合征致死原因分析
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【中图分类号】R595.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0281－01
【摘要】目的 探讨重症有机磷中毒（AOPP）中间综合征（IMS）的致死原因及经验教训。方法 对15例IMS的临床表现、血清胆碱酯酶（ChE）活力、病程、治疗方法等进行分析，对致死原因进行回顾性分析。结果 15例IMS的患者中，13例死于呼吸衰竭，2例死于多器官功能衰竭。结论 高龄、原有重要脏器基础病变、就诊及洗胃时间迟、洗胃不彻底、复能剂使用不足时死亡的主要原因。
【关键词】有机磷中毒 ；中间综合征； 致死原因
急性有机磷中毒（AOPP）可引起一组以肌无力为突出表现的综合征，因其发病时间在急性胆碱能危象和迟发性神经病之间而被称为中间综合征（IMS），阿托品、胆碱酯酶复能剂对其疗效不佳，其发病率高，并发症多，病死率高，文献报道，死亡率高达60% ［1］ 。本文对我院收治的15例IMS死亡患者，将致死原因回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组16例IMS均为口服重度中毒的住院患者，其中男6例，女9例，年龄31～85岁。
1.2 农药中毒种类及剂量 甲胺磷6例， 1605 1例，敌敌畏8例，口服量30～400ml。就诊时间30min～12h。其中IMS发生在中毒后72h 3例。有4例在神志清醒下就开始出现呼吸肌麻痹，颜面及口唇进行性紫绀。死亡时间为入院4h～7d,平均3.6d。
1.3 临床表现 15例患者均符合AOPPD 诊断标准：有明确的服药史，口腔呼出气体或呕吐物有蒜臭味，大汗、瞳孔缩小、肌束震颤，伴有明显的呼吸困难、发绀、肺水肿或脑水肿，意识障碍、PaO2
1.4 抢救方法 患者入院后均给予洗胃、导泻，补液，予以阿托品、胆碱酯酶复能剂、吸氧、预防感染、维持水电解质、酸碱平衡，适量输新鲜血，防治休克、肺水肿、脑水肿，预防应激性溃疡，并加强支持治疗。15例患者中有10例采用了血液灌流治疗。本组患者病情危重，治疗期间血清ChE持续低下，所有病例均给予阿托品、氯磷定维持，出现呼吸困难，立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。2 结果
15例死亡患者中，13例死于呼吸衰竭，2例死于多器官功能衰竭。平均死亡时间为4h～7d。其中年龄>65岁12例，合并COPD 8例，合并冠心病4例，有6例就诊时间>6h。10例患者存在复能剂使用不足。
3 讨论
3.1 IMS是急性有机磷农药神经毒作用所致的临床综合征之一。本组15例全部IMS患者血胆碱酯酶活力持续低下，但阿托品及胆碱酯酶复能剂不能控制肌无力，IMS患者如不能得到及时、有效治疗，呼吸肌无力均可呼吸衰竭甚至停止。IMS的发病机制尚未明确，一般认为是AchE活性被抑制后，蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱持续作用于突触后膜上的N 2 受体，使其失敏，导致神经肌肉接头处传递障碍，而出现骨骼肌麻痹 ［3］ 。
3.2 本组15例IMS患者有4例神志完全清楚的情况下出现呼吸肌、屈颈肌、肢体近端肌肉及部分颅神经支配的肌肉的肌力下降或麻痹，不伴感觉障碍。符合IMS的诊断［4］。
3.3 IMS合并重要脏器原有基础病变的死亡率增高 有报道表明，中毒前其重要脏器已有基础病变患者发生IMS,其死亡率明显高于无基础病变者。本组合并COPD 8例，合并冠心病4例，就诊时间
3.4 就诊及洗胃时间与IMS发生的关系 洗胃是经口急性有机磷中毒主要抢救措施之一，早期洗胃也可减少IMS的死亡率，洗胃是否彻底直接影响到救治效果。有报道表明［5］，服药1h内进行彻底洗胃，早期去除毒物的进一步吸收，可使IMS的死亡率下降43%，本组15例死亡患者中，就诊及洗胃时间与死亡时间呈负相关。
3.5 胆碱酯酶复能剂使用与IMS发生的关系 呼吸衰竭是急性有机磷中毒合并IMS的主要原因。由于有机磷农药毒性大，脂溶性高，毒物吸收快，中毒症状发展迅速，拮抗剂应用不及时可因支气管痉挛及分泌物堵塞而致外周性呼吸衰竭。中毒剂量大时可出现呼吸中枢抑制而致中枢性呼吸衰竭，两者均可导致迅速死亡。胆碱酯酶复能剂仍是治疗IMS的关键，胆碱酯酶复能剂可以使磷酰化的胆碱酯酶复活，使蓄积的乙酰胆碱抗体、免疫复合物及细胞因子对神经的直接作用。细胞因子和免疫复合物引发的炎症反应，不仅损害大脑皮层，也参与碱迅速水解，从而达到治疗呼吸肌目的。本组15例患者中，10例存在复能剂使用不足。
在对15例死亡患者的死亡原因分析时发现，合并重要脏器原有基础病变、就诊及洗胃时间较迟、复能剂使用不足是导致死亡的主要因素。同时还发现，老年IMS患者较青中年人更易死亡，毒性程度也是导致患者死亡的原因。
参考文献
［1］ 戴耀曾，孙杰.急性有机磷农药中毒退发性呼吸衰竭16例临床分析.中国工业医学杂志，1994，7:26.
［2］ 陈灏珠.实用内科学.人民卫生出版社，2002:760.
［3］ 王立军.急性有机磷中毒致中间综合征的特点及治疗.中华内科杂志，1997，36（11）:785.
［4］ 贾卫宾，张海生.目前救治急性有机磷农药中毒应注意的几个问题.中华内科杂志，2000，399（40）：281-283.
［5］ Shadnia S,Darabid,Pajoumand A simplified acute phusiologu score in the prediction of acute organophosphate poisoning outcome in an intensive care unit Hum Exp Toxicol,2007,26(8):623-627.
作者单位：444100 湖北省当阳市人民医院