一例陈旧性胎盘早剥的诊治分析
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1病例资料
孕妇，30岁，已婚，2007年剖宫产一次，孕6月余因阴道大量出血住院保胎治疗半月出血停止出院，出院后阴道少量出血2次，未治疗。因“停经38周，下腹不规则疼痛伴阴道流水3天”于2012年4月22日22时入院。查体温36.8℃，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压155/100mmHg，心肺肝脾均正常，腹部妊娠隆起，腹软，无压痛及反跳痛，下腹耻上有一横行手术疤痕，双下肢水肿（+）。产检：腹围96cm，宫高34cm，胎位RoA，胎心116次/分，头，已定，宫缩不规则，宫颈近展平，可容一指松，S“-1”，胎膜已破，羊水Ⅱ度污染，骨盆外测量正常。彩超示：单活胎头位，羊水少，平段2.5cm，指数7.1cm，脐带绕颈一周，S/D值2.52，心电图、血常规正常，PT、APTT正常，小便常规蛋白（—）。入院诊断：孕2产1孕38周头位待产、胎膜早破、胎儿窘迫、妊娠期高血压、疤痕子宫、脐带异常。入院后因“胎儿窘迫”、“疤痕子宫”、“妊娠期高血压”立即在腰麻+连硬麻下行子宫下段剖宫产术，取出一活女婴，阿氏评分9分。术中见羊水Ⅱ度污染，约200ml，胎盘自然剥离娩出完整，胎膜已部分黄染，胎盘边缘有一面积为12cm×3cm大小的胎盘组织坏死机化，手术经过顺利，术后给于防感染、促宫缩治疗，术后第10天治愈出院。新生儿出生后转儿科治疗，38小时后因“败血症”死亡。
2讨论
胎盘早剥是妊娠期严重并发症，具有起病急，发展快的特点。若处理不及时可危及母婴生命。临床上发病率较低，孕中晚期发生部分性胎盘早剥经保守治疗妊娠致足月分娩者临床上罕见，至今少有报道。
2.1病因该孕妇孕6月余阴道出血时虽未发现妊娠期高血压，但此次入院时血压155/100mmhg，阴道出血系血压升高致使底蜕膜螺旋小动脉痉挛，引起远端毛细血管变性坏死，破裂出血，胎盘与子宫壁分离所致。
临床上胎盘早剥主要靠医师临床经验和超声检查诊断。Ⅰ度胎盘早剥血液若已流出未形成血肿，B超则见不到典型图像，出现阴性结果不能完全排除胎盘早剥。胎盘早剥引起的出血分为内出血和外出血2种，该孕妇孕中期胎盘早剥出血因为是外出血，故超声检查没有发现，经治疗后胎盘早剥没有进一步发展，出血停止导致漏诊。漏诊是该孕妇能妊娠至足月分娩的原因。
2.2处理胎盘早剥危及母婴生命，母婴的预后取决于处理的是否及时恰当。胎盘一旦早期剥离，在胎儿娩出前，胎盘剥离可继续加重，出现难以控制的出血，持续的时间越长病情越重，出现并发症的机会也越大。故一旦确定为胎盘早剥必须及时终止妊娠。终止妊娠方式有两种：
2.2.1阴道分娩仅限于病情轻，出血以外出血为主，宫口已开大，短时间内能结束分娩者。一旦出现病情加重者，胎儿窘迫等异常情况，需改用剖宫产。
2.2.2剖宫产是快速终止妊娠，抢救母儿生命的有效措施。故出现下列情况者应立即行剖宫产：①Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者。②Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇不能短时间内结束分娩者。③Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，即使胎儿已死亡，不能立即分娩者。④破膜后产程无进展者。
本例孕妇孕6月余胎盘早剥且阴道出血多，若当时诊断明确，按照诊疗常规则会剖宫产终止妊娠，胎龄6月的胎儿存活率几乎为零。该孕妇因漏诊且保胎治疗有效妊娠至足月剖宫产，导致最后因“败血症”死亡。虽结局一样，但不可否认的“败血症”与胎膜早破三天有直接关系。如果该孕妇一发现阴道流水就入院治疗，也许结果就完全不一样。这为Ⅰ度胎盘早剥的孕妇的处理提供了一条新的诊疗尝试机会。
2.3本例孕妇处理缺陷胎盘没有送病检。