颅脑损伤病人行气管切开术后痰液致病菌的监测与护理干预的研究
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【摘要】目的：通过监测气管切开术后患者下呼吸道感染、致病菌及分布情况，研制气管切开术后预防呼吸道感染的护理方案。方法： 对ICU病房35例重型颅脑损伤行气管切开患者术后呼吸道感染与痰液致病菌监测。结果： 本组35例中首次细菌学检验阳性率65.7%。气管切开术后重复细菌学检测检出率为87.5%，以单纯细菌感染为主检出率为（81.2%）。致病菌种类以革兰氏阴性杆菌为主。结论： 重型颅脑损伤病人气管切开术后可致下呼吸道致病菌定植，易致呼吸道感染，需采取有效措施预防和控制感染的护理措施。
【中图分类号】R473.6【文献标识码】C【文章编号】1008-6455（2011）04-0190-02
在重型颅脑损伤病人抢救中往往采取气管切开术以解除呼吸困难，由于呼吸模式的改变，有关下呼吸道致病菌定植及相关性的研究已得到关注。本课题通过监测过监测气管切开术后患者下呼吸道感染、致病菌及分布情况，研制气管切开术后预防呼吸道感染的护理方案。对我医院ICU病房自2007年10月至2009年2月35例重型颅脑损伤行气管切开人工气道通气病人，在气管切开术后痰标本行细菌学检验，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料: 本组35例，男27例，女8例，年龄17-73岁。入院时评分符合重型颅脑损伤的标准，即格拉斯哥昏迷评分法（GCS）≤8分，经气道内提取痰液标本进行细菌学检验的时间安排如下：第一次检测是在气管切开术后的第一周末，以后则是每一周检测一次。
1.2 痰标本留取方法:应用一次性痰液收集器，从气切套管口处插入患者气道远端吸取痰液后作细菌培养。
1.3 细菌培养方法:按微生物科操作方法，标本分别接种于血琼脂、巧克力琼脂、麦康凯平板，35℃培养16-18h,根据生化反应鉴定菌种。
2 结果
2.1 气管切开术后首次细菌学检测结果:本组35例中首次细菌学检验有23例分离出致病菌，阳性率65.71%。痰培养致病菌分布情况结果见表1。表1显示：气管切开术后首次致病菌种监测革兰氏阴性杆菌感染所占比例较大（48.57%）。
表1 气管切开术后首次检测致病菌种监测结果（n35）
2.2 气管切开术后重复细菌学检测结果
2.2.1 气管切开术后重复细菌学检测感染种类，结果见表2。从表2可见：气管切开术后重复细菌学检测检出率为87.5%，以单纯细菌感染为主（检出率为81.2%）。
表2 气管切开术后感染类型检测结果（查64例次）
2.2.2 气管切开术后重复细菌学检测菌种检测结果：气管切开术后重复检测菌种结果，气道内致病菌种类以革兰氏阴性杆菌为主（占 57.14 %），菌种检测结果见表3。表3显示：气管切开术后重复菌种检测仍以革兰氏阴性杆菌感染所占比例较大（57.14%）且高于首次检测结果。
表3 气管切开术后重复检测菌种检测结果
3 讨论
3.1 气管切开术后患者痰液致病菌检出率与致病菌分布情况:本组35例中气管切开术后首次细菌学检验有23例分离出致病菌，检出率为65.7%，其中革兰氏阴性杆菌所占比例较大（48.57%）（表1）；首次检出混合感染1例。管切开术后重复细菌学检测检出率为87.5%，以单纯细菌感染为主（检出率为81.2%，表2）；菌种检测结果，致病菌种类以革兰氏阴性杆菌为主（占 57.14%），且复检的检出率高于首次检测结果。
3.2 气管切开术后感染原因分析
3.2.1 与气管切开术的操作有关：其原因与气管切开插入套管损害了气道局部的清除机制，失去了正常情况呼吸道的过滤和保护作用；医务人员在护理、操作、吸痰时未做到严格的消毒隔离措施，手上的细菌可以直接被带入病人的气道内，种植于下呼吸道而引起感染。
3.2.2 与患者的自身状况有关：危重病人全身免疫力下降有关。①与反复性创伤操作、院内交叉感染有关；②与患者机体处于长期高分解、营养不良、免疫抑制以及增加了潜在致病菌暴露机会有关;③与长期使用广谱抗生素、易诱导菌株耐药、菌群移位、真菌感染及二重感染有关［1］。
3.2.3 与细菌的生存条件有关： 口咽部细菌定植和误吸是导致下呼吸道革兰氏阴性杆菌定植的主要原因［2］。①本组35例中气道内致病菌种类以革兰氏阴性杆菌为主，而铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌等均为革兰氏阴性杆菌，通常多存在于肠道中，消化道是革兰氏阴性杆菌最常寄生的部位。②胃酸浓度降低：由于危重患者大都使用H-2阻滞剂，Robert研究报道：H-2阻滞剂可使胃酸浓度减低，胃内细菌大量繁殖。而胃腔内细菌的逆行则是口咽部致病菌定植的重要途径［3］。③气管切开术后口咽部与下呼吸道的屏障直接受到损害，口咽部分泌物经气管内壁与导管气囊间隙进入呼吸道。
4 预防护理对策
4.1 气管切开术前准备注意事项
4.1.1 家属沟通： 做好患者家属的思想和解释工作，征得家属同意，说明手术必要性及可能发生的意外。
4.1.2 手术工具：准备好手术照明灯，吸引器，直接喉镜和一次性气管插管，选择适合患者气管粗细的气管套管（包括外套管、内套管和套管芯）。
4.2 气管切开术后护理对策
4.2.1 室内清洁：病房内空气消毒，室内保持一定的温度（18℃～20℃）和相对湿度（50%～60%），每班用含氯消毒液（500mg/L）拖地，室内空气紫外线消毒每日一次，谢绝探视。
4.2.2 内套管的消毒处理方法：每6h清洁消毒气管内管，用流水彻底清洁气管内管。每次清洗后应仔细检查有无异物，然后用0.5%戊二醛浸泡30min，然后用无菌生理盐水冲洗后再放于气管套管内，放气管内管时动作应轻柔。
4.2.3 气管切开的护理 ：气管切开后，严密观察伤口有无出血及渗血现象，气管切开局部应保持清洁、干燥，根据分泌物多少及敷料的清洁程度决定换药次数。一般每日1～2次，被痰液浸渍的纱布随时更换，切口周围用0.5%碘伏消毒，每日2次。
4.2.4 掌握吸痰技巧： 吸痰过程中要严格无菌操作，先吸气管插管内痰液再吸口腔及鼻腔的痰液，冲洗吸痰管的生理盐水要分开，并做好标记。动作宜轻柔，不宜插入过深，由深至浅，左右旋转，边吸边提，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰。每次吸痰时吸痰管应更换，吸痰时间不宜超过15s，连续吸痰不超过3次，吸痰前后各给80%的氧气3分钟。吸痰的次数应根据病情、有明显的痰鸣音或患者有剧烈咳嗽时而定。
4.2.5 保持呼吸道湿润： 我科室采用三种湿化的方法：（1）雾化吸入：每次6-8h一次，以稀释痰液协助翻身拍背促进痰液排出。.雾化液的配制：0.9%生理盐水100ml加庆大霉素16万u、α-糜蛋白酶4000μ、地塞米松5mg。（2）气道内滴药：每1-2h气道内滴药一次，每次2-4ml.。湿化液的配制：0.9%生理盐水100ml加庆大霉素8万u。空气干燥时，应增加气道内滴药次数。（3）湿化纱布的覆盖：用一次性注射器抽取0.9%生理盐水，均匀洒在覆盖于气管外口的湿化纱布上，定时更换。雾化液及气管内所滴注药液每24h更换一次。
4.2.6 严格执行各种消毒隔离制度： 氧气管、湿化瓶应每日更换，内套管每日定时清洁、消毒，吸痰管一次性使用，口腔内与气管内吸痰用物严格分开。每班用含氯消毒液（500mg/L）拖地，紫外线消毒室内空气，谢绝探视。吸引器的储液瓶要及时倾倒，不得超过1/2满每班清洁，湿化瓶浸泡于含氯消毒液（500mg/L）中30分钟，每周一次。吸引器的连接管用含氯消毒液（500mg/L）冲洗、浸泡、消毒，每周2次。
4.3 恢复期的护理:患者长期带气管套管不能说话,应做好心理护理，注意医护人员的语言行为，多与患者家属交流，如提供写字板、纸、笔,及时了解患者主诉。患者长期卧床，应加强基础护理，口咽部细菌定植是气道细菌的一个重要来源应加强口腔护理。同时应加强皮肤、留置尿管的护理，因患者长期鼻饲流质饮食、大便失禁，应注意肛周的护理。加强肢体的被动功能锻炼，防止四肢变形，患者在卧床期间无口腔、泌尿系统并发症、肛周糜烂及褥疮的发生。
参考文献
[1] 王铃，杜静霞.外科监护病房气管切开病人气道致病菌的监测及护理[J].中华护理杂志，2000，35（6）：341
[2] 江东红，曾清.气管切开病人ICU内肺部感染分析与护理对策[J].中华护理杂志，2001，36（3）：178～179
[3] 胡必杰，王群，谭黎杰,等.胃腔定植菌与医院内肺炎关系的初步研究[J].中华医院管理杂志，1995，11：78.6