46例急性肺栓塞的临床诊治分析
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（广州市番禺中心医院呼吸内科，广东 广州，511400）
【摘要】 目的：探讨急性肺栓塞（APE）的规范化诊断程序，分析误诊原因及治疗措施。 方法：对2010年10月~2011年10月在我院住院的46例APE的危险因素、临床表现、辅助检查、治疗方法及转归进行回顾性分析。 结果：多数APE患者有危险因素，APE初诊误诊率为34.78%。APE患者临床表现多样，最常见症状为呼吸困难、呼吸急促、胸痛。血气分析示：低碳酸血症40例，低氧血症37例。心电图表现为窦性心动过速（30.43%），SⅠQⅢTⅢ征（76.09%），V1~V4导联T波倒置（30.43%），右束支传导阻滞（21.74%）。84.78%的患者D-二聚体水平升高。超声心动图检查示41.02%患者有肺动脉高压，53.85%有右房室瓣反流，35.90%右室扩大。深静脉血栓检测，71.88%（23/32）有股静脉血栓，15.62%有静脉血栓形成（5/32）。给予溶栓加抗凝治疗后，非大面积APE患者死亡率为7.14%，明显低于大面积APE患者的死亡率（27.78%），差异有统计学意义（P
急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或肺动脉分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。大约90%以上的APE栓子是由静脉或右心系统形成的血栓回流到肺动脉而来。据报道，APE是人群发病和死亡的主要原因之一，年发病率约为0.5%，平均病死率约为11%[1]；其发病率仅次于冠心病和高血压，死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死，居全部死因的第三位，是致死、致残的重要原因之一[2]。由于临床上出现呼吸困难、典型胸痛及咯血“三联征”者不足30%，因此过分强调“三联征”容易导致误诊、漏诊[3,4]，同时由于长期以来对APE的防治缺乏足够的重视以及受诊断技术条件的限制，我国对APE的误诊率和漏诊率很高，约46%~70%[4,5]。为让APE患者能得到早期诊断和早期治疗，降低其死亡率及右心衰、慢性肺动脉高压等疾病的发生率，我们对46例确诊的APE患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 2010年10月~2011年10月在我院住院的具有完整病历资料的46例APE患者，其中男25例，女21例，年龄22~78岁，平均49.4±8.3岁。所有患者的诊断均符合2001年中华医学会呼吸分会公布的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》[6]诊断标准。1.2 APE诊断依据 APE诊断依据：①临床症状和体征：呼吸困难、咯血、胸痛、晕厥等。②血气分析：低碳酸血症及低氧血症。③心电图：窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ征，V1~V4导联T波倒置，右束支传导阻滞。④D-二聚体浓度≥500μg/L。⑤超声心动图：右心房、右心室扩大，右心室运动减弱，肺动脉压增高。⑥深静脉血栓检测：双侧或单侧下肢深静脉内有高信号回声。⑦CT肺动脉造影：肺动脉主干和(或)左右肺动脉主支可见低密度充盈缺损或完全充盈缺损。1.3 统计学方法 采用统计学软件SPSS17.0进行统计分析，计数资料的比较采用χ2检验，P
心电图正常者9例（19.57%），窦性心动过速14例（30.43%），呈典型SⅠQⅢTⅢ者35例（76.09%），V1~V4导联T波倒置14例（30.43%），右束支传导阻滞10例（21.74%）。2.3.3 D-二聚体测定 D-二聚体浓度≥500μg/L者40例（84.78%）。2.3.4 超声心动图 39例患者入院时行超声心动图检查，肺动脉高压者16例（41.02%），右房室瓣反流者21例（53.85%），右室舒张径大于20 mm者14例（35.90%）。2.3.5 深静脉血栓检测 32例患者行深静脉血栓检测，其中23例（71.88%）有股静脉血栓，5例患者（15.62%）有国静脉血栓形成。2.3.6 CT肺动脉造影 CT肺动脉造影检查30例，所有患者肺动脉主干和(或)左右肺动脉主支可见低密度充盈缺损或完全充盈缺损。2.4 诊断与误诊情况 本组46例确诊的APE患者中，有16例入院时未能诊断为APE，而误诊为其他疾病，误诊率为34.78%。其中有5例（31.25%）误诊为心绞痛或急性心肌梗死，2例（12.50%）被诊断为心功能不全，7例（43.75%）误诊为肺炎或急性支气管炎，1例（6.25%）诊断为慢性支气管炎，1例（6.25%）诊断为急性脑血管病。2.5 大面积APE与非大面积APE患者的疗效比较 所以APE患者均给予溶栓加抗凝治疗，28例非大面积APE患者治疗后，27例治愈，2例死亡，死亡率为7.14%；18例大面积APE患者经治疗后，13例痊愈，5例死亡，死亡率为27.78%。非大面积APE患者的死亡率明显低于大面积APE患者，差异有统计学意义（χ2=7.382，P
大多数确诊的APE患者发病前都有不同程度的危险因素，且各种危险因素可单独存在或相互作用。本组的危险因素以高龄为首位，其次为静脉血栓史，部分患者存在2种及2种以上的危险因素。据国内外对APE的研究报道，超过80%的APE患者有呼吸困难的表现，呼吸困难是最常见的症状，其次为胸痛；咯血发生率约为11%~30%；晕厥可为APE患者的唯一或首发症状[7]。在本组病例中，最常见的临床表现为呼吸困难，其次分别为呼吸急促和胸痛，同时存在呼吸困难、典型胸痛及咯血“三联征”患者有13.04%，与叶小群等[4]报道相似，但远高于张劲松等[8]报道的2.1%，可能是由于研究的样本例数较少，代表性不够，所以造成差异较大。
动脉血气分析、心电图检测及D-二聚体测定操作简单、便捷，可作为APE患者床旁筛查的首选项目。由于APE患者肺栓塞附近区域水肿或导致肺不张，影响了肺的通气和换气功能，使通气/血流比值减少，从而引起低氧血症和低碳酸血症。本组病例中有80.43%出现低氧血症，84.78%有低碳酸血症，与叶小群等[4]报道一致。心电图表现为SⅠQⅢTⅢ者高达76.09%，高于国内外一些研究报道的结果，可能与APE患者的血栓栓塞范围有关。D-二聚体是血浆交联纤维蛋白水解产生的一种特异性降解产物，是纤溶亢进和体内高凝状态的标志物，但由于其特异性低，不能作为APE确诊手段，而主要用于APE的排除诊断中[9]。
Rodger等[10]指出，如果患者血浆D-二聚体浓度小于500μg/L，则排除APE的准确率高达90%以上。本组患者中15.22%的血浆D-二聚体小于500μg/L，但对于临床表现高度疑似APE者不应轻易排除，而应进一步做其他辅助检查已明确诊断。本组病例中，39例行超声心动图检查者有41.02%出现肺动脉高压，53.85%右房室瓣反流，由于各种原因部分患者未能行心脏超声检查，因此实际心功能受损比例可能还要高。CT肺动脉造影检查30例，所有患者肺动脉主干和(或)左右肺动脉主支可见低密度充盈缺损或完全充盈缺损。由于70%的APE栓子来自下肢静脉，因此下肢深静脉的检查APE的诊断也有十分重要的意义。
由于绝大部分的APE患者无典型的临床表现，且变化颇大，因而诊断有一定困难，特别是条件设备有限的基层医院，造成APE的漏诊率和误诊率很高。近年来，随着肺栓塞的诊治水平不断提高，相关的文献报道不断增多。本组的初误诊率为34.78%，低于叶小群等[4]报道的46.1%的误诊率。虽然CT肺动脉造影诊断APE的特异性高达95%以上[11]，但其费用昂贵，且很多基层医院尚无法实施，不适合作为筛查APE患者的首选方法。本组30例患者进行了CT肺动脉造影检查，所有患者肺动脉主干和(或)左右肺动脉主支均可见低密度充盈缺损或完全充盈缺损，可见其诊断APE的特异性极高。溶栓治疗能迅速解决APE的血栓栓塞情况，有效改善血液动力学参数。而抗凝治疗则为APE的基础疗法，目前使用最为广泛的抗凝药物有低分子肝素、普通肝素、华法林等。本组46例APE患者给予溶栓加抗凝治疗后，非大面积APE患者的死亡率明显低于大面积APE患者的死亡率，可见溶栓加抗凝治疗在降低APE急性期死亡率、明显改善症状的同时并未导致严重出血事件。
APE的临床表现多样，缺乏特异性，容易导致误诊和漏诊，临床医生应加深对APE的认识，提高诊断水平，改进不合理的治疗方法，使APE患者得到及时准确的诊断及合理的治疗，从而降低APE患者的死亡率。参考文献[1]Dellas C，Puls M，Lankeit M，et al．Elevated Heart-Type Fatty Acid-Binding Protein Levels on Admission Predict an Adverse Outcome in Normotensive Patients With Acute Pulmonary Embolism [J]．Journal of the American College of Cardiology，2010，55(19)：2150-2157．[2] Stein PD，Matta F．Acute Pulmonary Embolism [J]．Current Problems in Cardiology，2010，35(7)：314-376．[3]Sisu RC，Bicescu G，Vinereanu D．Massive atelectasis with acute respiratory failure in postpartum misdiagnosed as pulmonary embolism [J].American Journal of Emergency Medicine，2010，28(7)：842-846．[4]叶小群，况九龙，齐协飞，等．急性肺栓塞30例诊治分析[J]．第三军医大学学报，2009，31(21)：2165．[5]继红.肺血栓栓塞症的诊断方法及评价[J].中国全科医学，2006，9(16)：1363．[6]中华医学会呼吸病分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24(5)：259-264．[7]Aujesky D，Obrosky DS，Stone RA，eta1．A prediction rule to identify low-risk patients with pulmonary embolism[J].Arch Intern Med，2006，166(2)：169-175．[8]张劲松，李琳，陈旭峰，等．急性肺栓塞96例临床分析[J].江苏医药，2008，34(11)：1166-1167．[9]Es J van，Mos I，Douma R，et al．The combination of four different clinical decision rules and an age-adjusted D-dimer cut-off increases the number of patients in whom acute pulmonary embolism can safely be excluded [J].Thrombosis and Haemostasis，2012，107(1)：167-171．[10]Rodger MA，Bredeson CN，Jones G，et a1．The bedside investigation of pulmonary embolism diagnosis study：a double-blind randomized controlled trial comparing combinations of 3 bedside tests vs ventilation-perfusion scan for the initial investigation of suspected pulmonary embolism [J].Arch Intern Med，2006，166(2)：181-187．[11] Enden J，Klow NE.CT pulmonary angiography and suspected acute pulmonary embolism [J].Acta radiological，2003，44(3)：310-315