临床误诊6例原因分析

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误诊虽然是临床工作中的个别案例，但也应高度重视。尤其是现在医疗纠纷案件日益增多的情况下，更应减少误诊的发生。对误诊吸取教训、总结经验，是提高医疗质量、促进医学科学发展的一个重要方面。造成误诊的原因是多方面的，如医疗技术水平、服务态度、临床思维方法、知识广度、经验积累、当时当地的客观医疗条件、患者与医生的配合程度，提供病史的准确性、可靠性等。误诊是对疾病的一种歪曲的反应，即对疾病的判断与实际的病情不相符合[1]。任何一种疾病都要先诊断后治疗。误诊必然导致误治，对患者危害极大，甚至使之丧失生命[2-4]。对医院的声誉和经济收入也造成极大的影响。因此，医务工作者在临床活动中认真总结前人及自己的失误和教训，方能最大限度的减少误诊。现将6例比较典型的误诊病例的误诊原因及其应该吸取的教训报告如下。

例1 ， 男，5岁。该患者于入院前1 d无诱因出现左侧胸闷、气短，当日下午出现上腹痛，频繁呕吐。以“大叶性肺炎”诊断收入儿科。查体：气管向右移位。叩诊左肺3肋以上为鼓音，3肋以下为浊音。呼吸音3肋以上减弱，3肋以下消失。胸片：左侧胸腔中内带肺野下方有一较大液气腔。超声：左侧胸腔积液。胸穿未抽出任何液、气体。以“液气胸”诊断给予抗炎治疗，病情无好转。入院后3 d胸外科会诊，钡餐透视后诊断为“小儿先天性膈疝”。手术证实该诊断。

婴幼儿语言表达能力差，容易造成误、漏诊。但是本例膈疝的临床表现是典型的。在诊断中缺乏小儿先天性膈疝的诊断意识，只考虑常见病、多发病，是本例造成误诊的主要因素。本例提醒我们不仅要掌握本专业技术，还应该熟悉与之相关联的周边知识，结合患者的具体情况进行认真的综合分析，进行有效的鉴别诊断，方能做出正确的诊断，不至于误诊。

例2 ， 男，33岁。智力障碍。该患者阵发性下腹痛、腰痛、尿频、尿急、尿流中断3年。曾多次在某医院就诊，均诊断为“肾炎”，对症治疗，病情反复发作。因全程肉眼血尿10 d入院。肛诊：于直肠前壁触及硬块边缘，有浮球感。腹平片、超声检查后诊断为“膀胱结石”。手术取出一枚7.0 cm×7．0 cm×4．0 cm巨大结石。

智障患者无法正确提供临床症状，给诊断带来一定的困难。但是本例膀胱结石的临床表现是典型的，即使患者无法提供有价值的临床表现，简单的腹平片及超声检查即可得到正确的诊断。然而本例误诊长达3年之久，医学知识局限，缺乏专科知识，临床经验不足，诊断思维方法主观、片面，只满足于过去的诊断，缺乏全面的综合分析，是本例误诊的主要原因[5,6,7]。本例提醒我们，对于无法正确描述病情的病例，应该进行必要的辅助检查，对所有的临床资料进行全面而细致的综合、分析，才能得出正确的诊断。

例3，女，39岁。左前胸第2肋被刀刺伤1 h就诊。以“左侧开放性血气胸、失血性休克”诊断入院。行清创缝合、胸腔闭式引流术。第2天更换引流瓶时发现引流液中含有食物残渣。胸片：左侧胸腔内呈一孤立的边界清楚的致密影。考虑并发膈疝。立即开胸探查，证实膈疝、胃底瘘。术中因呼吸、循环衰竭死亡。

本例具有一定的特殊性。本例是高位胸外伤的病例，诊断上没有考虑到膈疝的发生，是误诊的原因之一。对胸腔引流液观察不细是误诊的主要原因。本例如能及时发现，及时手术治疗，患者或许不至于死亡。本例提醒我们胸部高位损伤仍有发生创伤性膈疝的可能。术中、术后对引流液性质、成分、量等的观察尤为重要。加强工作责任心，克服懒惰的不良习惯是非常重要的。对病情的细致观察是可以避免一些疾病的误诊的。

例4，女，20岁。该患者尿频、尿急、排尿痛40 d。曾经排出过数枚小结石，无肉眼血尿。超声：膀胱左侧壁有一1．5 cm强回声团块，边界不清，无声影。膀胱镜：左侧输尿管开口处见直径约2．0 cm状生长的肿物，基底部宽，无蒂，表面不光滑。排泄性尿路造影：左侧输尿管开口处见约2．5 cm充盈缺损。病理：疑为内翻型状瘤。到上级医院会诊，诊断为内翻型状瘤局部恶变。采取手术治疗。术后病理：腺性囊性膀胱炎。

本例误诊的主要原因是术前病理诊断的错误。对上级医院以及专家过于信赖也是误诊的原因之一。本例有排出过结石的病史，这就提示了由于结石对膀胱的长期刺激而导致腺性囊性膀胱炎的可能。本例提示，对上级医院以及专家的诊断意见也可以问一个为什么，否则就会妨碍机敏的观察和独立思考[8]。对所有的临床资料要加以细致而科学的分析，才能得出正确的诊断，减少误诊的发生。

例5，男，60岁。该患者于入院前2个月出现阵发性咳嗽，痰中带血，胸痛，发热。胸正位片：右肺中野外带见一致密影，边缘模糊右膈肌呈幕状粘连。胸侧位片：右肺下叶前下部见一块状影。CT：右肺下叶外基底段见一扇行影，边界较清，其内见一直径0．7 cm空洞。诊断“右肺下叶周围型肺癌”。拟手术治疗。术前抗生素治疗一周，复查胸片：右肺下叶阴影明显缩小，密度减低。继续抗生素治疗一周后再次复查，胸片:右肺下叶条索状阴影，同侧膈肌粘连。最后诊断：右肺下叶球形肺炎。

球形肺炎多被误诊为肺癌，甚至有些病例手术后才明确诊断。本例误诊原因主要是对影像学检查结果分析有误。CT与胸片所示在形态上是有区别的，不相符合，而且肿瘤与膈肌粘连的情况并不多见，对此现象认识不足是误诊的主要原因。本例提醒我们对各种影像学检查甚至所有辅助检查结果都应该进行认真、细致的综合、分析，从而可以得出正确的诊断的。

例6，男，60岁。尿频、尿急、间歇性肉眼血尿3个月。在上级医院进行所有检查。超声：右肾萎缩、右肾结石。排泄性尿路造影：右肾未显影，肾区内见散在斑片状增浓影。诊断：右肾结核，肾自截。手术切除右肾。术后病理：右肾局灶性肾淀粉样变性。

本例是一例罕见病例。在诊断上，无论是哪家医院都没有考虑到本病。过分相信辅助检查结果及对其分析不足是本例误诊的主要原因。本例提醒我们在疾病的诊断过程中，不仅要想到常见病、多发病，而且也应该适当考虑一些症状、体征、辅助检查相似的特殊病种，不能过分地相信辅助检查结果[9]，以减少误诊的发生。

通过上述几例误诊病例误诊原因的分析，我们认为在临床工作中，只要能够做到认真采集病史，细致的体格检查，合理的辅助检查，科学的综合分析临床资料，开拓视野，拓宽思路，克服懒惰思想，克服思维方法主观、片面等毛病，就能避免或减少临床误诊的发生。

参考文献

［1］ 彭瑞骢．医学辩证法.人民卫生出版社，1985：60-66.

［2］ 张铭琏，余云.闭孔疝死亡1例教训分析.实用外科杂志，1992，12(2)：86.

［3］ 乔天愚.外科疾病伴糖尿病误诊致死的教训分析.实用外科杂志，1989，9(12)：655-656.

［4］ 张发耀，张桂兰，范支援.肠系膜静脉血栓形成1例误诊教训分析.实用外科杂志，1992，12(2)：86.

［5］ 吴介平.误诊临床思维的特点和规律.医学与哲学，1984，5(1)：1-3.

［6］ 张万岱.临床误诊的认识根源和逸免体会.医学与哲学，1984，5(5)：9-10.

［7］ 刘振华，陈晓红.误诊原因分析.山东科学技术社，1993，4(1)：27-28.

［8］ 冯传汉.外科医生如何培养机敏的观察与思维能力.实用外科杂志，1984，4(4)：221-222.

［9］ 胡祖斌.试论诊断中的运筹问题.医学与哲学，1990，4：14-16.