小脑出血28例治疗体会

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【摘要】目的：研究小脑出血的保守治疗方法，以提高治愈率及诊治水平。方法：回顾性总结28例小脑出血患者的症状、体征、影像学表现及治疗。结果：本病多见于60岁以上，以高血压动脉硬化为主要原因，主要临床表现有眩晕、头痛、眼震、共济失调等。小脑半球内的灶状出血仅表现出半球受损的固有症状，出血量≥15 ml，或蚓部出血破入脑室者常表现为脑干受压或急性颅内高压症状，预后不良。结论：小脑出血因出血量及部位不同，临床表现多样，脱水降颅压，提前防治并发症，严防脑疝形成，是神经内科保守治疗小脑出血成功关键。

【关键词】小脑出血；保守治疗

文章编号：1009-5519（2007）21-3212-02 中图分类号：R5 文献标识码：A

1 临床资料

1.1 一般资料：本组28例，男17例，女11例，年龄24～91岁，平均65.6岁，以60岁以上多见，共25例（89.2%）。有高血压脑动脉硬化病史18例（64.2%），10年以上高血压病史11例（39.2%），有糖尿病史4例，脑梗死史8例，脑出血史2例，血管性头痛史1例。

1.2 临床表现：本组大多数为急性起病，27例于12小时内就诊，1例发病4天后来诊。首发症状：眩晕、恶心、呕吐27例。突起剧烈头痛，继而眩晕，恶心，呕吐14例。体征：意识障碍8例（嗜睡7例，昏迷1例），共济失调22例，双眼水平眼震9例，语言不清7例，脑膜刺激征阳性3例，肢体轻瘫5例，一侧或双侧巴彬斯征阳性7例，瞳孔缩小1例，周围性面瘫1例。

1.3 CT扫描结果：出血位于小脑半球24例（右侧14例，左侧10例），小脑蚓部4例。出血量1～16 ml，平均3.5 ml。CT示小脑出血位于小脑半球病例中，有2例第四脑室不同程度受压。出血位于蚓部者，CT示有3例第四脑室受压，且侧脑扩大。伴有基底节出血1例，破入第四脑室1例，蛛网膜下腔出血2例。按多田化公式计算小脑出血约占脑出血10%[1]。血肿量3～24 ml，其中≤ 5 ml 18例，6 ～10 ml 112例，11～15 ml 5例，16～20 ml 12例，20 ml以上1例。符合小脑出血临床诊断标准[2]。

2 治疗

2.1 一般治疗：小脑出血治疗原则卧床休息10～15天，但应保持通风换气、呼吸道通畅、定时翻身拍背、减少感染机会；加强肢体功能锻炼，防止褥疮及下肢静脉血栓形成。

2.2 脱水控制颅压：降颅压（甘露醇、甘油氯化钠、速尿）是治疗小脑出血的重要环节。全程不少于3周，当出血量＞20 ml或血肿破入第四脑室、颅压居高不下者，脱水剂可用至4周。发病后脑水肿高峰期（24小时～7天），可根据病情以20%甘露醇1.0～1.4 g/（kg・次），每4～6小时1次，全速静脉点滴降颅压，治疗1周，病程8天后，脑水肿高峰期结束。但血肿局部周围水肿依然存在，可用20%甘露醇0.7 g/（kg・次），每8小时1次（中等常规剂量）持续运用8～12天；病程15～17天后为脑水肿消退期，仍以20%甘露醇或甘油氯化钠150 ml，每12小时1次静脉点滴巩固治疗5～7天。共用脱水剂3～4周，病情稳定，即可停用。

2.3 防治并发症是神经内科治疗小脑出血成功与否的关键，常见并发症有脑疝、发热，呼吸、泌尿系感染，应激性胃溃疡伴出血、心肾功能衰竭、电解质平衡失调等。（1）脑疝形成：应密切观察病情变化，特别注意每次运用脱水剂前1～2小时有无意识障碍加重、血压升高，呼吸、心跳减慢无力及瞳孔大小不等等脑疝迹象。若出现脑疝迹象，可1次加压快速静脉滴入20%甘露＞1.4 g/（kg・次）降颅压的同时，另建立静脉通路，以尼可刹米、洛贝林各4～6支溶于等渗液300～500 ml中，缓慢持续静脉点滴稳定呼吸中枢。切不可等到脑疝完全形成再抢救很难凑效，病死率极高。（2）发热，呼吸、泌尿系感染为小脑出血常见并发症，应保持呼吸道通畅，必要时冰敷、酒精浴等物理降温；应用有效抗生素抗感染治疗，若呼吸道感染严重、通换气功能严重障碍者，防止窒息可行气管切开改善通换气功能。（3）应激性胃溃疡伴出血常于发病后48小时出现，入院后即可口服或胃管注入雷尼替丁或奥美拉唑、云南白药、制酸保护胃黏膜药物。（4）保护心肾功能，小脑出血势必大量运用脱水剂及输液治疗，加重心肾负荷并发心肾功能不全。必要时预防性运用强心、利尿剂保护心肾功能。（5）注意监测电解质变化，及时纠正治疗。同时尽早下胃管鼻饲，静脉补充营养液、脂肪乳、白蛋白等支持治疗。

3 预后

出院时所有患者意识完全正常，有4例残留轻度小脑共济运动失调。头颅CT示：原出血灶全部吸收23例（82%），5例吸收90%。病灶周围水肿带基本消失。心肾功能、电解质全部正常。

4 讨论

小脑出血临床特点并非大脑半球、脑干出血轻易出现偏瘫、语言功能障碍等神经功能缺损，具有脑出血的一般特点，又具有小脑、脑干损害的特有表现。如：眩晕、步态不稳、吞咽困难、小脑共济运动失调等。但小脑半球边缘区小灶出血，一般无明显临床表现或仅出现轻微眩晕、恶心，既无脑干出血又无小脑出血体征。在脑CT检查以前，非专业医务人员很难考虑到小脑出血而易误诊。通过长期临床实践，结合本组病例分析归纳以下几点，有助于小脑出血的诊断。（1）老年人群、既往患有高血压等脑血管病危险因素。（2）多于活动状态下突然枕顶区疼痛、眩晕、频繁呕吐、垂直性眼震、小脑性共济运动失调，继而迅速或渐进出现意识障碍及呼吸衰竭。（3）突然单侧周围性面瘫、瞳孔缩小、外展神经麻痹。（4）四肢肌张力低、腱反射弱（排除安眠药中毒、电解质平衡失调）。（5）强迫（颈项前倾），58小时后出现脑膜刺激征阳性（血液破入蛛网膜下腔），但无偏瘫，病理征阳性。应高度疑视本病，尽快行脑CT检查，以明确或排除诊断。

小脑位居后颅凹，空间狭小，与脑干等周围毗邻关系复杂。它的出血除损害小脑平衡功能以外，对脑干生命中枢还构成严重威胁，所以对它的治疗并非一般脑出血。必须密切观察每一细小病情变化，对有可能出现的并发症要做到心中有数，特别是脑水肿高峰期，头颅应动态CT监测，有无出血灶的扩大，第四脑室受压变化及意识障碍突然加重，血压，颅压急聚升高，使延髓下端，小脑扁桃体及邻近小脑组织轴行下移与枕骨大孔挤压，局部血运障碍，第Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ对颅神经损害，使呼吸、心跳减慢无力，瞳孔散大而脑疝形成的迹象。必要时应争分夺秒采取行之有效的抢救治疗方法。本研究结果证明以全程不小于3周的脱水降颅压，提前防治并发症，严防脑疝形成，确保心肾功能的正常高效是神经内保守治疗小脑出血成功的关键。本组资料还显示：并发症的出现与脑血管病危因素及相关组织长期潜在受损有关，所以要想更有效地控制并发症，必须坚持脑血管病基础病因的防治，全面重视脑卒中的综合性预防[3]，才能有效降低发病率、病死率。

参考文献：

[1] 王维治，罗祖明，崔丽英，等.神经病学[M].第四版.北京：人民卫生出版社，2002.145.

[2] 李文慧.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：37.

[3] 魏岗之.应重视脑卒中的综合预防[J].中华神经科杂志，2002，10（35）：257.

收稿日期：2007-05-31