血β-HCG不高的侵蚀性葡萄胎2例分析

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1 病例报告

例1:徐患者,女42岁,住院号140951,因进行性痛经2-3年,阴道不规则流血2个月于2003.3.21收入院。患者往月经规律4~5/34 d,经量中无痛经史。近2~3年出现经期下腹痛,渐加重。近2个月无诱因出现阴道不规则流血,量时多时少,无组织排出,无腹痛,在当地医院行两次清宫术,病理示葡萄胎。1周前复查B超示子宫增大明显,肌壁间有不均质包块,今来我院复查彩超疑子宫肌瘤,子宫腺肌病。收入院治疗。入院查体:一般情况好,无贫血貌,双肺呼吸音清无音。腹平软无压痛。妇科查体:外阴阴道正常,宫颈光滑,子宫前位约80+天妊娠大小结节感,软无压痛,双附件未触及包块。实验室检查:三大常规,肝肾功,心电图无异常,血β-hcg低于正常。彩超提示:子宫8.3 cm×6.3 cm×10.9 cm轮廓清,肌壁间不均质,后壁增厚,前后壁探及多个低回声肿块,左侧壁探及5.3 cm×5.0 cm×5.2 cm中强回声光团,边界清,内部回声不均质.CDFI示:以环状血流为主,双附件无异常。考虑:1.子宫多发性肌瘤2.子宫腺肌病3.宫体左侧壁肌层不均质肿块(肿瘤?)。入院初步诊断:1.子宫肌瘤2.子宫腺肌病3.葡萄胎?入院后经充分的术前准备于2003.3.23在联合麻醉下行子宫全切术,术中见子宫约80+天妊娠大小,前后壁有直径1~3 cm肌核3个,宫体左前壁有约5 cm×5 cm×4 cm紫黑色肿物,软。双附件及盆腔脏器肉眼观无特殊,术后剖视切下子宫内膜光滑,小肌核包膜完整,肌层厚,有小出血点,前壁黑紫色病灶无包膜,肉眼观为坏死出血组织蜂窝状.术后病理示:1.侵蚀性葡萄胎2.子宫肌瘤3.子宫腺肌病.术后再次复查血β-HCG仍低于正常。双肺胸片无异常。术后7 d拆线愈合好,给予一疗程5-FU化疗8 d。出院后1年内定期复查血β-HCG仍低于正常,双肺胸片及盆腔彩超亦无异常。

例2:程患者,女38岁,住院号146772,因阴道不规则流血40+天于2003.9.23收入院。患者平素月经规律7/30 d,量中无痛经史.LMP:2003.8.12。月经来潮10余天量多,但未见组织排出,、服止血药物后流血减少,于2003.8.26停药后流血增多,到当地医院行诊刮术,病理示:分泌期子宫内膜,间质蜕膜样变。诊刮后阴道流血量减少,仍淋漓不断,于1周前我院门诊两次查血β-HCG分别为35ug/L和24ug/L(参考值为正常

2 讨论

侵蚀性葡萄胎的诊断临床通常有或无葡萄胎病史后出现阴道不规则流血;子宫复旧不良;血β-HCG持续升高或下降后有升高;B超显示宫壁有强光点或光团与暗区相间的蜂窝状结构。组织学最后确诊。典型病例不难确诊,但特殊患者易误诊。以上2例虽有阴道不规则流血史,但血β-HCG例1一直低于正常,例2虽高于正常但在观察的2周内未做任何处理血β-HCG下降了一半,若不及时就诊,时间长血β-HCG有可能降至正常。彩超检查亦不典型,若不是术后病理检查确诊有一定难度,可能会延误治疗。

血HCG是葡萄胎特异敏感的肿瘤标志物,可作为诊断和治疗检测主要参考指标。凡流产后、产后及葡萄胎后HCG持续升高或下降不满意应考虑到侵蚀性葡萄胎的可能。故观察HCG的变化很重要[1]。血HCG是一种蛋白,其相对分子质量约为46000,由α,β两个亚单位组成,共有8个糖分子侧链(低聚糖分子),展整个分子重量的35%。这种多个亚单位的结合以及多个低聚糖分子侧链构成了HCG分子结构的不均性。所以,人血液中主要有5种不同的HCG分子形式:完整HCG分子,高糖基化HCG,缺刻HCG,β亚单位C末端肽缺如的HCG,游离β亚单位,其他分子(如高糖基化游离β亚单位,β亚单位C末端肽缺如的缺刻HCG)液存在于血液中。HCG的测定方法包括放射免疫测定法(RIA),免疫放射测定法(IRMA)和放射性核素测定法。我院采用的是RIA。血清中HCG及相关分子在不同疾病的不同阶段所占比例不同,在滋养细胞疾病患者中,当HCG值下降至低于100IU/L,缺刻HCG和游离β亚单位常常是血清中主要的HCG分子形式。假阴性的出现与检测试剂盒中所用的抗体不同有关。国内大多用抗β亚单位抗体,而美国则有针对各种不同HCG分子的单克隆抗体,根据含有的抗体种类不同而将HCG检测试剂盒分为50余种。有报道:侵蚀性葡萄胎治疗后复发因HCG检测方法不能检测出缺刻HCG而被确诊,也就是说所用试剂中没有抗缺刻HCG单克隆抗体,测得的HCG值低于实际值,出现假阴性结果。HCG受诸多因素影响而不同。如诸多产家制备药盒采用抗体不同,应用的测定方法不同,各实验室条件不同,实验者水平各异因此临床医生应对此有足够的了解,综合分析结果,识别假阴性及假阳性。检阴性还可见于①有活滋养细胞存在,可分泌HCG,但因化疗后病灶周围纤维化围绕而难以释放入血;②肿瘤细胞为细胞滋养细胞或中间型滋养细胞;③药盒质量差及实验室误差过大。假阳性:即人体内异嗜性抗体的存在造成错觉HCG及错觉绒癌综合征。血中可持续存在低水平的HCG,但尿中检测不到。另外,游离HCG及高糖HCG在恶性葡萄胎中明显高于正常妊娠,可作为判断正常妊娠或恶性葡萄胎的一项指标[2],并判断恶性葡萄胎的恶性程度。

临床上出现阴道不规则流血,近期内子宫增大变软,B超下结节不典型,但血流丰富,虽血β-HCG不高,亦应高度怀疑滋养细胞疾病。侵蚀性葡萄胎目前虽化疗效果较好,临床有痊愈的可能,但观察临床疗效和预后的重要指标仍是血β-HCG的测定。对于以上两患者单纯依靠血β-HCG来决定治疗方案可能有一定的难度。因此若患者年龄较大,无生育要求,有手术指征应尽早手术治疗,以免遗漏侵蚀性葡萄胎或绒癌。对于年轻患者要求保留生育功能应综合观察分析制定切实可行的治疗方案。

参 考 文 献

[1] 向阳,杨秀玉.妊娠滋养细胞疾病的诊治进展.中华妇产科杂志,1998,33:441-443.

[2] Chauhan S.Diamond MP,Johns DA.A Case of molar ectop ic p regnancy.Fertility,Sterility,2004,81:1140-1141.