王新志教授治疗缺血性中风临证经验

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摘要：介绍王新志教授治疗缺血性中风临证经验：在中风息性期多痰热腑实，当通腑化痰，升清降浊为首务。对于痰瘀胶结，祛瘀化痰，勿忘调气，对于中风急性期毒损脑络，解毒通络，善用虫类，中风病急性期常瘀水互结，注重活血利水；中风病未病先防，勿忘滋阴填精，慎温燥太过，中风病后遗症期，调理气血，重用藤类，治疗时纵现整体病情，并重视个体化，祛瘀化痰、活血利水、解毒通络、化痰通腑等法互相配合，辨证应用，取得较好疗效。

关键词：缺血性中风；临证经验；王新志

中图分类号：R255．2　文献标识码：A　文章编号：1673-7717(2007)05-0884-03

王新志教授，河南郑州人，现任河南中医学院第一附属医院脑病一区主任，脑病学专业硕士，博士研究生导师，中华全国中医脑病专业委员会副主任委员。从事脑病临床30余年，在治疗中风病方面积累了丰富的临床经验。王师医术精湛，医德高尚，精研医理，勤于实践，临证师古创新，注重实践，主张中西医结合，善于博采众长，汲取现代医学知识，治愈了大量疑难危重病人，在医学界及患者中享有极高的声誉。笔者跟师学习数载，现将其治疗脑缺血性中风临证经验介绍如下。

1　中风急证痰热腑实当通腑化痰升清降浊为首务

中风病多因肝肾阴虚、肝阳上亢、内风旋动导致火升痰动，气血上逆，使脑脉痹阻或血溢脑脉之外，蒙蔽脑窍所致，为本虚标实之证。中风急性期标实为主，表现为风火痰瘀互见，肝风内动是中风发病最主要的病因，但在脑脉闭阻发生之后，风邪之象渐减，而痰瘀热之象渐显。痰热重者阻于中焦。浊气不降，腑气不通，木横土衰，致脾胃升降失常，中焦运化功能失司，糟粕内停，且中风急性期阳火亢盛使痰火互结，火热内炙，消灼津液，胃肠燥结，腑气不通，而成痰热腑实证。

所以正确掌握和运用通腑化痰法是治疗本证的关键。通腑泻下，一可通畅腑气，祛瘀达络，敷布气血，使半身不遂等症状进一步好转；二可清除阻滞于胃肠的痰热积滞，使浊邪不得上扰神明，气血逆乱得以纠正，达到防闭防脱之目的；三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外。对于中风急重症，只要患者不是极虚欲脱，通腑攻下皆可应用，且宜早不宜迟。腹胀便秘、脉实更是必用之征，故王师提倡通腑攻下法可作为中风急性期治疗之常规大法。导师王新志教授，在查阅历代有关通腑法治疗中风病方剂的基础上，结合现代医学关于中风病病因病理的最新研究成果，经反复观察、研究和药物筛选研制出的治疗急性缺血性中风的纯中药复方制剂：国家级新药中风星萎通腑胶囊。该处方充分体现了导师对于缺血性中风急性期风痰血瘀、痰热腑实病因病机的认识，该药由大黄、胆南星、瓜蒌、枳实、丹参等组成。方中大黄，胆南星为君药。大黄性味苦寒，有通腑泻热、解毒、活血祛瘀之功。内服能清热解毒，并借其泻下通便作用，使热毒下泄。现代药理研究表明：大黄具有促进结肠运动，抑制肠内水分吸收而致泻下作用，还能降低血脂与血液黏度，改善微循环，抑制血小板聚集，清除活性氧，抗脂质过氧化。胆南星对中枢神经系统有抑制作用而镇静、抗惊厥。瓜蒌有致泻与降血脂抑制血小板聚集作用。枳实，可使胃肠收缩节律增加，脑血流量增加，并有抑制血栓形成的作用。丹参可降低沙土鼠和大鼠缺血性脑卒中的发生率和死亡率，减轻缺血引起的脑水肿。丹参对脑缺血导致内皮素ET－1基因表达发挥抑制作用，并部分抑制缺血后脑组织c－fos基因的表达，拮抗缺血后脑组织兴奋性氨基酸的异常变化，从而发挥减轻神经细胞损害和保护神经细胞的作用。并能提高纤溶酶活性，促进纤维蛋白溶解，有抗血栓形成作用。虽正确运用通腑泻下是抢救中风危证的重要手段，但如能正确运用辨证通腑疗效更好，导师临证多分型运用通腑法：如清热通腑、化痰通腑、平肝通腑、通腑开窍、滋阴通腑、利水通腑、化瘀通腑、泻心通腑等法，辨证通腑，圆机灵活，临床疗效明显。

2　中风急性期痰瘀胶结祛瘀化痰勿忘调气

王师认为，中风病急性期由于脏腑功能失调，中焦气机紊乱，痰热互结，消灼津液，而出现便干便秘症状。若腑气不通，浊邪上犯，蒙闭清窍则可见神识昏蒙，使病情加重。同时导师认为，由于膏粱厚味的饮食习惯，好逸少劳的生活方式，长期紧张的精神状态，致使脾胃受伤，痰浊内生，痰湿体质明显增多；或五志过极，肝郁化火，烁津成痰，窜扰经脉，导致中风的发生。总之，中风病的发生发展过程与痰这一病理因素密切相关。临床所见中风患者言语蹇涩、神昏痰鸣、咯痰或痰多、体胖臃肿、苔腻舌胖大、脉滑等均是痰湿的表现，元・朱丹溪曾谓：“半身不遂，大率多痰”。

脏腑功能失常首先影响气的正常升降出入，引起气机失畅。气行则血行，气运则津布，气机郁滞则津血停聚，形成痰浊、瘀血。另外，心肝火旺，灼血为瘀，炼津成痰；或肺失宣肃通调水道之职，脾失健运、升清之能致痰浊内生；或肾气亏虚，津血运行无力，停滞为痰为瘀。痰浊、瘀血之间相互促进，反复加重，每每相兼为患，如《医宗粹言》谓：“先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，痰与血相聚。名日瘀血夹痰……若素有郁痰所积，后因伤血，故血随蓄滞，与痰相聚、名日痰夹瘀血”。《本草新编》谓：“中风未有不成痰瘀者也。”痰、瘀二者既是病理产物，又是致病因素，互相胶结，壅阻脉络，成为毒邪，形成中风发病的重要病理因素。

王师强调，祛瘀化痰，痰瘀同治，在治疗上注意：痰瘀同治时，痰瘀胶结，互相影响仅去其一，病难根除，因痰瘀病久，湿性黏滞，故治当缓图，难求速效。故祛痰化瘀中常配行气之品，除用胆星、皂角、川贝之外，往往黄芪党参配伍使用，体现：“治痰者行气为先，不治痰而治气”，“气行血亦行”的思想，研制开发中风皂贝化痰胶囊运用于临床，疗效显著。

3　中风急性期毒损脑络解毒通络善用虫类

王师认为，中风之发病形成神昏闭厥的病理状态，是由于毒邪损伤脑络，络脉破损，或络脉拘挛瘀闭，气血失常，致脑神失养，神机失守所致。毒之来源，因于脏腑虚损，阴阳失衡，内风时起，风火上扰，鼓动气血，气逆血乱，上冲与脑，或风火夹内生瘀血，痰浊上犯与脑，胶结阻于脑络等，终致营卫失和而壅滞，则毒邪内生。

毒邪，作为一种致病因素，包括来自外界及体内自生之毒。中风的发病虽与外界毒邪无明显关系，但其发病后所形成的内生之毒却直接影响着疾病病理变化、预后和转归。因此内毒在中风病中的作用是不容忽视的。毒系脏腑功能和气血运行失常使体内的生理或病理产物不能及时排出。蕴积体内过多而生成。中风后，可产生瘀毒、热毒、痰毒等，毒邪可破坏形体，损伤脑络。中风急性期所产生的病理产物，参与了细胞损伤链的过程，是有毒的物质。解毒通络法正是针对这些毒邪而设立的一种重要治法。

王师认为，通过解毒以祛除毒性损伤因素，通络以改善微灌流，畅行气血，恢复脑神的营养。解毒通络使失常的营卫调和，创造良好的再生微环境，既可疏散深聚之毒邪，恢

复正常之递质代谢，杜绝火毒之再生，又营养脑神，促进神经元机能的可塑性变化，重建损伤之神机。因此解毒通络法既可抑制脑缺血级链反应的损伤，又调动机体自身的恢复能力，作用与中风病的早期和恢复期的多个环节。临证用药除及时运用解毒通络药，重用丹参，有活血化瘀，凉血消痈及安神之功，亦即栀子天麻等药，而且更差用虫类，虫类通络药具有斩关夺碍，搜剔络中之邪，取虫蚁有四：意谓飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪。盖散之不解，邪气不在表，攻之不驱，邪非在里；补正驱邪，正邪并树元益。故圣人另辟手眼，以搜剔络脉混处之邪，临床可用方中适当加入全蝎、地龙、蜈蚣、水蛭、土鳖虫、蝉壳之类，治经千百，历有明验。

4　中风病瘀水互结注重活血利水

对于中风瘀水互结脑窍也急性中风的主要病理过程，其进退直接影响者本病的转归，中风发病后脑脉瘀血进而导致脑窍瘀水的病理变化，津血同源，津渗脉于与血同流，相济周流，若血脉瘀阻可致津液循行障碍，化为水饮之邪，“血不利则为水”(张仲景)“血积既久也可化为痰水”(唐容川)，故中风发病后，脑脉血瘀，营津不行，外渗而瘀积，瘀血与水饮互结与脑内神机失运则诸症丛生，其规律是脑脉瘀血愈重，脑窍瘀水愈重，病情愈危。采用活血利水法，王师研制中风芪红利水胶囊，重用黄芪，以补为通，气行则血行，使血脉通利，丹参、红花、当归活血养血，通行血脉，泽泻、泽兰活血利水化瘀利水以通脉，车前子利水排浊而消水饮；瘀水消除，脑脉通畅，则中风诸症随之好转，实验研究表明：该药有效改善中风后缺血半暗带区水肿的作用。

5　中风病滋阴填精未病先防慎温燥太过

脑梗塞治疗本着虚者补之，实者泻之，急者治标，缓者治本的原则，针对中风病本虚标实，肾为先天之本，元气之根，水火之宅，五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发，肾脏精气充沛，故可延年，脑缺血的发生根于元气亏损，其防治必须补肾圃本，因精气互生，阴阳互根，补肾气有别他脏，勿忘填精滋阴，慎急于求成温燥太过，损阴致阳亢动风，必须阴中求阳之法，药物选用，龟板、鳖甲、怀牛膝、枸杞子、生地、熟地、菟丝子、早莲草之属。常重用枸杞子、怀牛膝滋补肝肾，通行血脉，引血下行，以充沛肾气，滋其化源，防止阴不敛阳，而致孤阳上越之变。对于气虚不化津而致痰浊者常采用温肾阳之品，淫羊藿、肉苁蓉充分体现张仲景治痰饮者当以温药和之的学术思想。为此王师又研制开发中风七虫益髓胶囊有效防治中风病的发生。

6　中风病后遗症期调理气血重用藤类

中风病后多数患者留有偏瘫失语痴呆等后遗症，此为精气亏虚，清灵之俯为痰瘀阻滞，脑脉失养。对此肢体偏瘫者，病变发生在或左或右，或上或下，当循左气右血，上阳下阴之原则，病在左，属阳，当加补气行气之品，如人参、黄芪、川芎等，病在右属阴，当以养血活血为主，如阿胶、当归、赤芍、五灵脂等，病在上肢属阳，上肢选用桑枝，桂枝病在下肢为阴，加入木瓜、防己、川牛膝、地龙，余则依经络辨证遣药。王师临床上使用活血化瘀药物常与通经活络药物结合运用，但据证用药则各有侧重。活血化瘀类药兼有补益行气、推陈致新的作用，其药多具芳香气味。而通经活络之法则以疏通经络、舒展筋脉、通利关节为其主要作用，能使瘀滞的经络得以疏通，拘挛的筋脉得以舒展，屈伸不利的关节得以通利。祛风通络法善用虫类，重用藤类，其用药大都是能够通经祛瘀、舒筋活络的藤类之品，如络石藤、鸡血藤、海风藤，石楠藤。中风日久肌肉萎废不用，久病人络，则按络病论治，善用虫类通络药，地龙、蜈蚣、全蝎、水蛭等。

总之，王师认为中风病病因复杂，病机多样，涉及多脏，病势缓急不一，故以辨证论治为准则，不可拘泥一方一药，当审因论治，谴方用药贵在灵活多变。治疗要纵观整体病情，并重视个体化，祛瘀化痰、活血利水、解毒通络、化痰通腑等法互相配合，辨证应用，方可取得更好疗效。

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