高位腰椎间盘突出症36例临床分析

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【摘要】 目的 探讨高位腰椎间盘突出症的临床特点及手术方法。方法 手术治疗高位腰椎间盘突出症36例， 8例行全椎板减压髓核摘除内固定术， 28例行单侧后路开窗髓核摘除术。结果 36例均获得随访， 随访时间6～36个月。术后神经症状有不同程度恢复， 术中硬脊膜破裂脑脊液漏2例， 无神经损伤加重病例。参考中华骨科学会脊柱组腰背痛手术评定标准：优34例，良1例，可1例，优良率97.3%。结论 高位腰椎间盘突出症应考虑手术治疗， 手术方案应根据每一例患者的具体情况选择。对于年轻、单节段及旁侧型的椎间盘突出症者选择单侧开窗髓核摘除；对严重椎管狭窄或合并椎间不稳的行椎间植骨融合内固定。

【关键词】 腰椎间盘突出症；椎管减压；椎间盘摘除；椎间融合

高位腰椎间盘突出症通常是指胸12-腰4椎间盘的突出， 这些节段发病率不高， 但容易误诊， 容易导致较重的神经损伤。1998～2012年， 河南省济源市第二人民医院骨科共收治高位腰椎间盘突出症36例，均采取手术治疗， 取得满意疗效。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组36例，男25例，女11例，年龄22～71岁。病程1个月～8年。突出间隙： T12～L1 3例， L1～L2 8例， L2～3 12例， L3～4 13例。突出类型：后外侧型20例， 中央型突出15例，极外侧型1例。大小便失禁2例， 双下肢全瘫痪者1例。

1. 2 手术方法 36例均采取手术治疗，其中2例为二次手术。术前常规C臂X线机定位。取腰椎后正中入路，根据突出椎间盘所在位置和方向选择小开窗或者全椎板切除减压加椎间融合内固定术式。8例行全椎板减压椎间盘切除椎间融合内固定术， 28例行单侧后路开窗髓核摘除术。

1. 3 疗效评定 采用中华骨科学会脊柱组腰背痛手术评定标准：优为≥16分， 良为15～11分， 可为10～6分， 差为5～0分。术前及术后随访时采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Score， 简称VAS）。

1. 4 统计学方法 利用SPSS 18.0 软件包对术后与术前评分进行配对资料的t检验， P

2 结果

36例均获随访，随访时间6～36个月。按照中华骨科学会脊柱组腰背痛手术评定标准：优34例，良1例，可1例，优良率97.3%。术后患者腰腿痛症状及大小便功能障碍均获得不同程度的改善。本组有1例术后出现下肢酸疼加重， 应用脱水及神经营养药物1周左右后疼痛消失， 2例发生脑脊液漏， 延迟引流管使用时间， 局部加压后切口愈合。术前VAS 评分6～ 9分， 平均7.5分， 术后0～3分， 平均1.6分， 末次随访时VAS 评分0～ 3分， 平均1. 2分， 与术前VAS 评分对比， P

3 讨论

在解剖上，上腰椎的椎管有以下特点：椎管多呈卵圆形或近三角形，上腰椎硬膜囊内神经组织较下腰多， 硬膜外脂肪组织少， 神经根走形向前外下倾斜，神经根越向下越长越粗， 上腰部硬膜外间隙很小， 因此高位腰椎间盘突出后可引起较多的神经组织压迫， 且较小的突出即可引起较重的神经损伤。因此高位腰椎间盘突出症的定位体征难以明确，在多节段突出或伴椎管狭窄时， 其症状体征可更为复杂[1. 2]。高位腰椎间盘突出症由于其解剖特点及不典型的症状往往导致误诊漏诊。因此对定位体征不明确的腰腿痛患者，除详细了解病史外， 应当仔细体检， 如有疑问应当尽快行CT和MRI检查。

对高位腰椎间盘突出症采取何种手术方式， 是否需行内固定融合术， 目前还没有定论。经后方椎板切除入路比较成熟， 有利于减少手术时间， 减少出血量， 是治疗高位腰椎间盘突出症的理想入路。常规采用单侧开窗椎管减压髓核摘除，对于椎管狭窄或中央型突出髓核巨大者选择全椎板切除椎管减压椎间植骨融合内固定术。高位腰椎间盘突出症常因黄韧带肥厚、关节突增生等， 导致不同程度的椎管及神经根管狭窄；而神经根管狭窄是产生放射性下肢疼痛的一个重要原因， 有报道可达8%～11%[2-4]。对于合并有椎管狭窄者，手术是务必注意减压彻底保证手术疗效，对合并神经根管狭窄者，可切除小关节内侧1/3，沿神经根管减压， 使神经根完全松解， 以左右移动>5 mm为度，有时需要继续向外侧探查椎间孔，减压椎间孔，彻底松解神经根。

总之，高位腰椎间盘突出症有其自身特点， 不仅其临床表现较复杂， 漏诊、误诊率高，突出后易导致脊髓神经根损伤， 一旦确诊， 应尽早手术， 解除神经根及马尾神经的压迫。对年轻、单节段及旁侧型者， 选择开窗减压髓核摘除， 对严重椎管狭窄或合并椎间不稳的行椎间植骨融合内固定。

参考文献

[1] 郭世绂.临床骨科解剖学.第2版.天津：天津科学技术出版社， 1988： 226-228.

[2] 胡有谷.腰椎间盘突出症.第 3版.北京：人民卫生出版社， 2004：228，471-475.

[3] 胡慧敏，王哲，罗卓荆，等.椎板减压经椎间孔椎间盘切除椎间融合内固定治疗高位腰椎间盘突出症.中国脊柱脊髓杂志， 2010，20（7）：537-540.

[4] 姜永庆，董大明，王岩松.高位腰椎间盘突出症的临床特点及术式选择.临床骨科杂志， 2008，11（4）：303-304.