利用髌骨环治疗老年人髌骨骨折
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摘要 目的：评价利用髌骨环置入内固定治疗老年人髌骨骨折的效果。方法：2007年10月～2010年10月利用髌骨环置入内固定治疗老年人髌骨骨折患者40例，进行总结分析。结果：所有病例全部随访，随访时间3～36个月，平均18个月，术后根据王亦璁膝关节功能评定标准，优33例，良4例，可3例，差0例；优良率925%。结论：髌骨环置入内固定治疗老年人髌骨骨折，固定可靠，使用方便，效果好。
关键词 髌骨环 髌骨骨折 骨折内固定术
髌骨骨折在全身骨折中约占1%，由于我国老龄人口的不断增加，其在老年人骨折中所占的比率更高，以往通常采用细钢丝环形缝扎、克氏针张力带固定、形状记忆合金髌骨爪固定治疗，并且取得了比较满意的效果，但每一种固定方式都有其各自的优缺点。2007年10月～2010年10月利用髌骨环内固定治疗老年人髌骨骨折患者40例，取得非常满意的效果。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：本组40例中，男18例，女22例；年龄65～92岁，平均73.2岁；意外摔伤20例，交通事故或自行车摩托车撞伤14例，高处坠落4例，砸伤2例；闭合性骨折35例，开放性骨折5例；横断骨折16例，粉碎性骨折24例，全部是新鲜骨折。
手术方法：除非有手术禁忌症，一般在明确诊断后即可进行手术，采用腰硬联合麻醉或硬膜外麻醉，平卧位，大腿中上1/3处上气囊止血带，作髌前纵行正中切口，长约10～12cm，作髌前腱膜之间两侧分离，显露骨折缘，清除关节内积血、骨折碎片以及嵌插的软组织，进行直视下复位，先用巾钳暂时固定，并通过两侧撕裂的髌骨周围支持带裂口手指检查关节面的平整，裂口小伸不进去手指者适当延长扩大。粉碎严重者用10号丝线环形缝扎临时固定或多枚细克氏针临时固定。内固定选用天津威曼内固定器械有限公司提供的髌骨环，一般选用直径34mm或38mm的环，横断性骨折一般使用6个钩，粉碎性骨折则使用6～12个钩，对称性选用孔，或单钩固定，使用所配备的专用工具进行加压固定。骨折完全复位后，被动屈膝90°检查固定程度，观察骨折处有无异常活动，伸膝关节0°，小指探入检查髌骨关节面是否平整，术中C臂X光机透视示骨折达解剖复位，一般无需放置引流管，用丝线修补关节囊撕裂部、裂伤的髌旁支持带，修复髌前筋膜、关闭切口。不用石膏托外固定。术后6～10小时始皮下注射低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成。术后第1天鼓励患者活动踝关节和趾间关节，术后第2天行股四头肌收缩功能锻练，第4天开始使用CPM机功能锻炼。术后常规预防感染使用广谱抗生素3～5天。术后10～14天刀口拆线。
疗效评定标准：依据王亦璁［1］功能评定标准，①优：膝关节活动功能正常，无疼痛，步行、快跑、下蹲正常；②良：膝关节活动功能接近正常，无疼痛，步行正常，快跑、下蹲稍差；③可：膝关节屈伸受限但＞90°，步行时疼痛，休息后缓解，快跑困难，下蹲及上下楼梯不便；④差：膝关节屈伸明显受限
结 果
40例全部获得随访，随访时间为3～36个月，平均18个月。随访内容为拍X线片和临床检查。本组术后有1例髌骨环刺激皮肤造成局部皮肤红肿，接近破溃，术后13周取出髌骨环后用抗菌缝合线行荷包缝合固定，骨折愈合，皮肤炎症消失。优33例，良4例，可3例，差0例；优良率为92.5%(37/40)。
讨 论
髌骨是人体最大的籽骨，其与周围的韧带、腱膜共同形成伸膝装置，是下肢活动中非常重要的结构，对股骨髁还有非常重要的保护功能。若髌骨被切除，髌韧带更贴近膝的活动中心，使伸膝的杠杆臂缩短，股四头肌需要比正常多30%的肌力方能完成伸膝动作，在多数患者，尤其老年人，不能承受这种力，所以髌骨切除术是髌骨破坏严重不宜保留时的无奈之举。由于髌骨骨折属于关节内骨折，要求达到解剖复位，以免后期发生创伤性关节炎。因此对于有移位的髌骨骨折，均需行切开复位内固定，恢复髌骨的完整性，关于这一点，已达成共识。
对于髌骨骨折的固定，以前曾利用细钢丝环形缝扎内固定加伸直位石膏托外固定的方法，但由于需要配合较长时间的外固定，膝关节功能锻炼受到限制，且后期随访发现髌骨关节面呈不同程度阶梯状改变的发生率较高。可能是钢丝缝扎收紧时对骨折不易获得良好复位，造成关节面不同程度阶梯状改变和前方张开［2］。克氏针钢丝张力带固定是AO学组认可推广的方法，但对于粉碎性骨折则固定比较困难，有时需要多根克氏针固定，且随着开展病例的增多和随访时间的延长，发现有较多病例出现克氏针松脱，张力带脱钩、断裂失效；还有克氏针突入皮下引起疼痛，患者因疼痛不感活动，膝关节功能锻炼受限造成关节僵硬；针尾刺破皮肤引起感染或形成慢性窦道等情况［3］。且待骨折愈合后，需要二次手术取出内固定物。形状记忆合金髌骨爪固定髌骨骨折已经生物力学证实，其具有多方向、向心性持续自动向骨端施加聚合加压的能力，适用于各种类型的髌骨骨折，但形状记忆合金髌骨爪是5个蟹脚状爪子，对于粉碎较重的髌骨骨折，其往往不能满足牢固固定的要求，故其应用受到一定的限制，主要适合于横断骨折和不严重的粉碎性骨折。而髌骨环不但具有髌骨爪的各种优点，且有放射状的12个方向的固定孔装钩，可满足粉碎性骨折的固定要求。总的来说髌骨环固定具有以下优点：①手术并发症减少，创伤性关节炎的发生率较传统治疗方法少［4］；②术中任意选择2个放射状固定孔的固定钩对称加压、也可单钩加压，均向中心加压，使骨折块向中心靠拢，达到有效的复位和加压固定作用；③具有优良的生物相容性，可长期留置于体内；对于老年患者来说，完全可以不行取出手术，既避免了二次手术之苦，又节约了总体费用。
由于老年人骨质疏松，老年人髌骨骨折多为粉碎性骨折，镍钛聚髌器往往不能满足固定的要求。应用克氏针钢丝张力带固定，由于克氏针尖针尾触痛不适，又需二次手术取出，这对于老年患者来说，又是一个不小的创伤。髌骨环内固定治疗髌骨骨折能做到坚强的固定，可以早期进行关节的被动和主动锻炼，对膝关节功能的恢复有着很大的帮助。所以，髌骨环置入内固定是治疗老年人髌骨骨折的值得推广的方法。
参考文献
1 王亦璁.膝关节外科技处和临床［M］.北京:人民卫生出版社,1999:550-553.
2 曾宪九.克氏外科学(下册)［M］.北京:人民卫生出版社,1999:234-235.
3 刘威,冯峰,朱明海,等.克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折并发症及失败原因分析［J］.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(3):205.
4 沈峰,林国叶,黄玉栋.应用记忆合金聚髌器与传统方法治疗髌骨骨折的比较［J］.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(8):642.