儿童阻塞性呼吸睡眠暂停综合征围手术期护理
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摘 要儿童阻塞性呼吸睡眠暂停综合征(简称OSAS)多由于扁桃体伴腺样体肥大引起。典型的临床表现为睡眠时打鼾，张口呼吸，反复的呼吸暂停；由于夜间缺氧，二氧化碳滞留，睡眠质量差，个别患儿白天瞌睡，性格行为出现异常，严重者发育迟缓；学龄前儿童可有注意力不集中。特别是腺样体肥大，影响面部发育，造成“腺样体面容”。本病手术治疗为最有效治疗方法，但是手术造成的身心创伤会影响今后的儿童发育。我科2004年5月至2008年4月共收治儿童扁桃体肥大腺样体肥大患者48例，经手术治疗，精心护理，心理疏导后，患儿症状明显改善，疗效满意。
关键词阻塞性呼吸睡眠暂停综合征；扁桃体肥大；腺样体肥大；围手术期护理
1资料与方法
2004年5月至2008年4月共收治儿童阻塞性呼吸睡眠暂停综合征患者87例，均以打鼾来我院耳鼻咽喉科或儿科就诊收治入我科病房。临床主要症状：睡眠打鼾、张口呼吸，其中伴复发性扁桃体炎11例，听力下降8例。检查及摄片均示扁桃体肥大及腺样体肥大。本组病例48例，其中男31例，女17例，年龄4～l4岁。手术方式：单纯双侧扁桃体切除术10例，单纯腺样体刮除术2例，扁桃体挤切+腺样体刮除术36例。所有病例均在全麻气管插管下进行，术毕麻醉清醒后返回病房。平均住院时间为5～7天。
2护理
2.1术前护理
术前准备协助做好术前各项检查，全面了解患儿的一般情况，如肝、肾、心功能和凝血功能等，了解用药情况及药敏结果，以排除手术及麻醉的禁忌证，使患儿以最佳的生理状态接受手术治疗。手术前ld做好常规术前准备工作，如：加强生命体征的检测，常规给予抗生素抗感染，饮食应清淡易消化，不吃辛辣刺激食物，术前禁饮食8～10h，以预防术中呕吐引起窒息的危险，遵医嘱准备术前用药。
做好患儿及家长的解释工作：重点向患儿家长讲解疾病的相关知识及手术的必要性，做好各项术前检查的解释和指导工作，消除家长的顾虑。向患儿家长反复叮嘱术前六小时禁食水的重要性，以免发生术中呛咳引起窒息的危险。
指导患儿练习张口呼吸，床上大小便，以免术后因不习惯卧床小便而引起排尿困难。
睡前保持鼻腔通畅：儿童OSAS是由于鼻部、口腔疾患引起，因此睡前保持鼻腔通畅非常重要，用0.2％麻黄素滴鼻，使鼻腔通畅，保证患儿的良好睡眠。
2.2术后护理
2.2.1 保持呼吸道通畅
全麻未完全清醒的患儿去枕平卧，头偏向一侧，以利于口腔分泌物引流，给予持续低流量吸氧，密切观察生命体征，备好吸引器，以免术后出血。术后6 h生命体征平稳取半卧位，有利于呼吸、引流及口腔分泌物的吐出。
2.2.2严密观察呼吸情况变化
儿童咽部手术，特别是术后过早的拔除气管插管，有加重呼吸道阻塞，发生窒息的危险，所以术后观察患儿的呼吸变化尤为重要。观察患儿的血氧、呼吸频率、深浅度的变化，告之患儿家长注意患儿的鼾声，不可以让患儿睡的太深，如有呼吸不畅及时叫醒患儿。窒息是术后短期内最严重并发症，除与插管全麻引起的舌后坠、喉痉挛、伤口出血及呼吸道分泌物潴留有关外，还和患者年龄小，表达能力差有关，尤其是4～6岁的学龄前儿童。
2.2.3观察术后有无出血
扁桃体和腺样体解剖位置特殊，手术创面不缝合。因此，术后严密观察患儿鼻腔和口腔血性分泌物的量是否增多，有无频繁的吞咽动作，及时吐出口腔内血性分泌物。以免刺激胃部引起恶心、呕吐等不良反应，尽量减少说话、咳嗽等刺激活动，以免引起伤口出血，杜绝并发症的发生。术后颈部用冰袋冷敷，刺激血管收缩，减少术区渗血和疼痛。术后3天以后扁桃体窝出现一层白膜，告之患儿家长勿自行剥离，对创面有保护作用。
2.2.4 饮食护理
全麻术后禁食6小时，待全麻完全清醒后4～6h后进冷流质饮食，如牛奶、米汤、冰淇淋等。使局部血管收缩，防止伤口出血。第2天可进半流质饮食，如稀饭、鸡蛋羹、豆腐花等。3天可进软食，l～2周内避免进食过硬、过热、辛辣食物，以免引起出血。2周后改为普通饮食。
2.2.5口腔护理
保持口腔清洁，预防感染，嘱患儿术后第2天开始用1：5000呋喃西林溶液漱口，勿咽下，及时吐出。
2.2.6疼痛表达
由于患者均在4～14岁，基本能叙述疼痛所在，应重视患儿疼痛主诉。通常在术后24h内疼痛最明显，患儿一般不用止痛剂，用物理方法缓解疼痛，如额部、颌下冷敷。引导患儿放松，从精神和身体的紧张中解脱。护士与患儿交谈时应充满关爱和热情，增加其信任感，消除恐惧心理。利用画报、书籍、电视等来分散其注意力，评估疼痛程度，按医嘱给止痛剂。
术后48h内，可有低热现象，如出现高热，可行物理降温。
2.3健康指导
健康指导其对象不仅是患儿，还应包括其家长。随着人们生活水平的不断提高，高能量饮食的增加以及活动量的逐渐减少，导致肥胖患儿越来越多，也使本病的发生率呈逐年上升趋势，因此，我们在做好疾病宣教的同时，还告知患儿平时应适当控制饮食，避免长期进油炸食品及高能量饮料，多吃蔬菜、水果，多参加户外活动，如打篮球、跑步、跳绳等，控制体重。强调养成良好饮食和生活习惯的重要性，说明肥胖所能导致的严重后果，并嘱其家属做好监督工作。
3讨论
儿童阻塞性呼吸睡眠暂停综合征(简称OSAS)多由于扁桃体伴腺样体肥大引起[1、2]。多发生于3～l5岁儿童。典型的临床表现为呼吸不畅，吞咽或言语共鸣障碍，睡眠时打鼾，张口呼吸，反复的呼吸暂停；由于夜间缺氧，二氧化碳滞留，睡眠质量差，个别患儿白天瞌睡，性格行为出现异常，严重者发育迟缓；学龄前儿童可有注意力不集中。特别是腺样体肥大，影响面部发育，造成“腺样体面容”。
本病手术治疗为最切实有效治疗方法，但是手术造成的身心创伤会影响今后的儿童发育。因此术前的充分准备，耐心做好患儿的心理护理、家长的健康教育和术后的严密观察，做好局部护理、用声指导、饮食护理、口腔护理及对家长进行出院后指导，确保手术后尽快康复，减少并发症发生，保证手术疗效，提高治愈率、预防并发症的发生。而且护理人员要有高度的责任心，加强与患儿及家属的沟通，术前对患儿进行全面身心评估，术后观察患儿的病情变化，注意饮食指导，加强营养支持，可帮助患儿顺利完成手术治疗，减轻他们术前的忧郁和术后的痛苦，减少并发症的发生。
所以，现在心理护理已成为重中之重。现代医学模式已由单纯的生物医学模式转向生物――心理――社会医学模式，护理的模式已由以疾病为中心的功能制护理转向以人为中心的整体护理模式，心理护理越来越被人们所重视。由于患儿年龄小，环境陌生，住院所带来的诸多压力可提高患儿对家长的依赖，并可促使其心理年龄退化到前一发展阶段[3]。为了避免住院患儿离开家长后所致孤独、焦虑等心理伤害，在制度上我们提倡家长陪伴，以增加其安全感。患儿及家属对手术多有一种紧张、恐惧心理，针对患儿的心理，责任护士应多与患儿及家属讲解手术的必要性，详细介绍手术麻醉方法，并合理解决患儿及家长提出的各项问题，请病区手术后已病愈的患儿家属介绍亲身体验，了解术后护理知识，清除患儿及家长的紧张、恐惧心理，积极配合手术[4]。
参考文献
[1]卜国铉、杨占泉、董震．鼾症和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征[J]．中华耳鼻喉科杂志，1995，30(3)：175．
[2] 苏虹、陈望燕、陆兴．小儿扁桃体肥大与鼾症发病的关系探讨[J]．临床耳鼻咽喉科杂志，1995，9(5)：301．
[3] 严谨．住院学龄期儿童的医疗恐惧及其影响因素[J]．中华护理杂志，2000，35(10)：584―586.
[4] 吕银杰、荆素卿、刘新涛等．小儿扁桃体增殖体摘除术的术后护理．中华临床医学卫生杂志，2007，5（4）.