老年患者心脏瓣膜病外科治疗体会
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【摘 要】目的：总结分析60岁以上老年患者心脏瓣膜病的临床特点及手术效果。方法：回顾性分析2008年8月―2012年8月收治的75例60岁以上老年患者行心脏瓣膜手术，占同期心脏瓣膜手术的14.3 %（75/526）。结果：手术后早期死亡2例（9% ），主要手术后并发症包括重度低心排血量综合症，房室传导阻滞，急性肾功能衰竭、呼吸功能衰竭等。半年后复查，2例死亡，70例生存。主要死亡原因为脑血管意外。结论：随着手术治疗技术、麻醉、体外循环和围手术期治疗水平的日益提高，虽然老年患者行心脏瓣膜手术风险均较大，但多数患者可以获得满意的治疗效果并提高生存质量。
随着我国经济的发展和社保健体系的不断完善，现已进入老龄化社会，老年患者接受心脏瓣膜手术治疗的人群正在日益增长。目前，虽然还存在一定的手术风险，年龄因素已经不再是手术的禁忌症。文献报道老年患者瓣膜手术的手术死亡达4%-17%（1）。本研究回顾性分析老年患者行心脏瓣膜做手术治疗效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 回顾性分析2008年8月―2012年8月心脏外科瓣膜置换手术治疗的75例患者，其中男患者40例（53.3），女患者35 例（46.7%）；年龄62-75（64±2.8）岁；体重52-74（54±3.8）；患者手术后住院时间8-27天，平均15±4天；手术后使用呼吸机辅助呼吸时间14-126小时，平均（26±8）小时。其中合并糖尿病8 例（10.7 %），高血压病15例（20 %），冠心病12例（16 %），慢性阻塞性肺病6例（8%）。
1.2方法
1.2.1手术前对患者进行全面仔细地评估和各项检查，尤其需要加强对冠心病的检查诊断，对严重合并冠心病患者，可在手术过程中合并性冠心病搭桥术手术。加强对老年患者合并症的治疗与控制，手术前对血糖、血压、心功能水平等方面的严格控制可以减低和减少手术后各项并发症的出现，以便减少病死率。
1.2.2 手术均在低温体外循环全身麻醉下进行。常规胸部正中切口，建立体外循环，，对于合并冠状动脉病变的患者科静脉输入硝酸甘油可以防止冠状动脉痉挛影响手术的顺利进行。75例老年患者中行主动脉瓣置换术31例（41.3 %），二尖瓣置换术29例（38.7 %），双瓣置换术15例（20 %）。其中进口生物瓣膜63例（84 %），国产机械瓣膜12例（16%）。
1.2.3 手术后严密监测各项生命体征，尤其是对心律的动态监测，防治心律失常。对出现脑、肝、肾及呼吸功能异常的患者应进行积极主动的对症治疗，如应用保肝药物，纠正低蛋白血症；进行床旁血液透析治疗等。
2 结果
75例老年患者行心脏瓣膜病外科治疗后，早期出现死亡2例（9%），主要原因为患者术前心功能极差并合并多项基础疾病，瓣膜受损严重。本组患者手术后至半年复查，73例出院患者中死亡2例（2.7%），原因为脑血管意外。其余患者心功能均较手术前有明显好转。
3 讨论
3.1 老年患者心脏瓣膜的临床特点 老年心脏瓣膜病患者年龄大，常合并冠心病、高血压、糖尿病、肺心病等，故应对其进行周密术前准备（2），可有效减低和控制手术后各项并发症的出现。与年轻患者相比，高龄患者病例生理特点还包括（3）：心脏和心肌细胞的肥大、心肌纤维化、心瓣膜和心脏支架组织变性、钙化、窦房结和整个传导系统的退行性变、心排血量减少等特点。
3.2 围手术期的质量管理：有研究显示（2），有效的缩短手术时间和主动脉阻断时间，可以有效的减低住院病死率。医师麻醉师、体外循环师、护士等在手术过程中应密切配合，尽量缩短手术时间。老年患者心功能差，机体抵抗力低，手术后需要严密的监护与准确无误的治疗对整个医疗护理团队提出了更高的要求，及时发现异常情况，判断及时准确，才能更好的预防手术后各种并发症的出现，有效减低死亡率，缩短住院时间。
3.3各种并发症的有效处理：呼吸衰竭与肺炎：老年患者常有长期吸烟史，肺功能下降（4），手术后应加强呼吸道管理的控制，缩短呼吸机辅助时间，严格掌握适应症，每日评估是否撤机和拔管，减少插管天数，防止出现呼吸机相关肺部感染。
参考文献：
[1] Balsam LB， Grossi EA， Greenhouse DG， et al. Reoperative valve surgery in the elderly： predictors of risk and long-term survival. Ann Thorac Surg，2010，90：1195-1200
[2] 王世杰，李斌.老年心脏瓣膜病128例外科治疗分析 [J].中国老年学杂志，2012，5（32）：2154-2155.
[3] Jackson CF，Wenger NK. Cardiovascular disease in the elderly. Rev Esp Cardiol，2011，64：697-712.
[4] 张志庸.协和胸外科学[M].北京：北京科学出版社，2010，：81-83.