应对多种并发症
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我们在2008年第1期杂志增加了真实病例分析方面的文章，很多读者来信来电给了我们积极的反馈，得到了读者的认可。为了更好地满足读者的要求，我们特别与北京市糖尿病综合会诊中心协作，从本期开始推出典型病例分享栏目，并邀请会诊中心主任、北京同仁医院内分泌科杨金奎教授对病例做点评，希望为广大读者在防控糖尿病及其并发症上提供实实在在的帮助。
张师傅的病情是怎么发展到今天的？张师傅今年50岁了，1米6的个头，体重却有150斤。20年前没什么明显原因出现了口干多饮多尿及体重下降典型的“三多一少”症状，在当地社区医院一查血糖升高，尿糖阳性，被诊断为糖尿病，开始吃“消渴丸”治疗，一直没有控制饮食及监测血糖，吃了两年“消渴丸”后自己感觉三多一少症状缓解了，就自行停药，以后再没系统治疗。
3年前，张师傅感觉手脚总有针刺感，但也没到医院看医生。1年前张师傅双眼视力明显下降，特别是左眼，这才来到同仁医院眼科门诊看病。而且，张师傅出现两条小腿水肿也快3个月了，休息后也不见缓解，最近1周还加重了，尿里有很多泡沫。10年前张师傅还被发现有高血压，最高甚至达180/90mmHg，口服“施慧达”降压，高压控制在140mmHg左右。
医生查体所见张师傅立刻被医生收入院。医生给张师傅做了全面的检查。张师傅的血压145/70mmHg，心肺无明显异常，双下肢水肿。异常的指标主要包括：血脂升高，以低密度脂蛋白升高明显。空腹血糖7.3mmol/L，糖化血红蛋白7.5%(正常
三科会诊，为张师傅病情把脉
内分泌科已到中年的张师傅，多次查空腹血糖大于7mmol/l，可以明确诊断为糖尿病。发病已近20年了，应该说是发生多种并发症的高危人群。根据入院前后查眼底及蛋白尿的结果，目前张师傅已经合并有糖尿病视网膜病变及肾脏病变。同时还出现了手脚麻木和针刺感等典型的周围神经病变的表现。张师傅属肥胖型，又有高血压，是发生动脉硬化这类大血管病变的高危人群。
应对措施：张师傅经散瞳查眼底见眼底出血，给予口服止血药治疗，并开始应用胰岛素降糖。
对于张师傅来说，为了延缓各种并发症的进展，必须严格控制血糖。他属于得2型糖尿病比较年轻的患者，应将空腹血糖控制在6mmol/L以下，餐后血糖在8mmol/L，同时糖化血红蛋白在6.5%以下（糖化血红蛋白是反应人体近3个月血糖的平均水平，该数值升高反映了近期血糖控制不理想）。
控制血糖应首先从调整生活方式 为基础，少食多餐，控制热量摄入，减轻体重。
关于降糖药的使用，对于已合并糖尿病并发症的人群，首选胰岛素治疗，因为它不仅降糖同时也延缓并发症的进展。可以选择一天2次或4次注射，目标便是将血糖控制达标。
如果单用胰岛素控制不理想，考虑体型肥胖患者可能存在胰岛素抵抗。胰岛素抵抗是人体对胰岛素的敏感性降低，在肥胖人群中容易出现。当出现这种情况时，如果肾功能正常，可以加用二甲双胍。该药除了降糖外还可以减轻体重。在调整血糖的过程中应该监测血糖，避免发生低血糖，并且内分泌科门诊随诊。
眼科张师傅的糖尿病诊断明确，且糖尿病史超过10年，应该说大部分患者会出现不同程度的视网膜病变。有些患者可以出现明显的视力下降，而有些患者自己没有明显的感觉。张师傅的眼底并发症通过散瞳查眼底及眼底照相，已经看到积血和新生血管，目前已处于糖尿病视网膜增殖期IV期，即我们通常所说的失明高危期，需要积极治疗延缓发展。如果延误治疗，就可能出现视网膜脱离甚至导致失明。
首先，应该积极将血糖控制达标， 这样可以显著延缓病变的进展。
其次，达标后尽快选择激光光凝治疗，保存现有视力。激光治疗是高危病变首选的方法，它简单方便恢复快，但如果效果不佳，需要再选择手术治疗。
同时，可口服改善微循环的药物如羟苯磺酸钙胶囊，银杏叶片及丹参颗粒辅助治疗。
另外还要戒烟酒，控制血压和血脂。2~3个月到眼科门诊复查眼底。肾内科
根据分级标准，如果尿蛋白测定小于20微克/分钟为正常，小于200微克/分钟为微量蛋白尿期，该期的病变通过积极控制血糖、血压、减少加蛋白尿。如没有合并肾病，糖尿患者的血压可以控制在130/80mmHg以下；但对于蛋白尿超过1g/24h 的患者则应控制在125/75mmHg以下。在可以耐受的情况下，血压越低保护肾脏的潜力越大。控制血压应从调整生活方式开始，如低盐饮食。应用降压药推荐ACEI类或ARB类，除了可以减少尿蛋白，同时对心血管具有保护作用。如降压效果不理想，也可适当加用利尿剂类，不仅可以降压，还可以减轻腿肿。但应用降压药时要注意监测电解质水平，以免出现水、电解质紊乱。同时定期复查肾功，蛋白定量等。杨教授一句话点评：
该患者以往一直没有得到积极的治疗，已经出现了全身各种并发症，采取并发症的全面检查，进行多科室的综合治疗非常重要。