下肢骨折患者深静脉血栓的预防性护理进展
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【摘要】深静脉血栓形成（DVT）是下肢骨折患者的常见并发症，危险性大。临床上对如何降低其发生率的研究较多，但主要集中在药物预防方面。笔者就如何预防下肢骨折患者DVT的发生，从危险因素及术前、术后的预防作一简要综述。
【中图分类号】R619.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0571-02
深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病，是骨科病人的常见问题。1996―2002年，中国人骨科术后DVT的发生率为10%―63%，而近年发表的AIDA研究更进一步明确亚洲包括中国骨科大手术病人DVT发生率与西方国家接近［1］。有研究表明［2］下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍。许多学者通过大量的临床研究发现针对DVT致病因素在术前及术后采取综合性的预防护理措施能有效地降低DVT的发生率。笔者现将DVT的发生相关危险因素，术前、术后的预防性护理措施综述如下。
1 DVT发生的危险因素及危险分级
1.1 危险因素：静脉血流减慢或淤滞、血液高凝状态和血管内皮损伤是DVT形成的主要原因［3］。任何外界的危险因素最终都是通过这3个中的一个或多个因素引发血栓形成。
1.1.1 年龄： 流行病学调查资料证实，DVT的发病率随着年龄的增长而升高，80岁病人DVT的发病率可以增加30倍［4］。
1.1.2 制动：长时间的卧床，固定姿势状态下均可因血流缓慢淤滞使DVT的发病率增高，连续卧床7天，血流速度减慢到最低点［5］。
1.1.3 手术： 手术持续时间越长，DVT发生率越高。手术使机体处于应激状态，引起较多生理反应，如血液粘稠度增高，血小板聚集性增强，易形成血栓；术中长时间静脉牵拉可导致不同程度血管内皮损伤；物应用可使肌肉松弛，导致血液流速减慢；术后使用止血剂使血液凝固性增加等均可使DVT发生［5］。
1.1.4 既往有血栓病史 大约有23%―26%的DVT病人既往有血栓病史。因纤溶系统受损造成纤维蛋白沉积是血栓再发的危险因素，其中原发性高凝状态起着重要作用［6］。
1.1.5 原发性高凝状态:在健康成人中约0.5%因遗传因素造成的有关凝血因子如凝血酶蛋白C、蛋白S的缺乏及血小板增多使机体处于高凝状态，在下肢DVT的病人中，约42%―46%可存在上述高凝状态［4］。
1.1.6 其他 女性、吸烟、肥胖、糖尿病、下肢静脉曲张、A型血、SLE、口服避孕药与雌激素治疗都是DVT发生的高危因素［7］。
1.2 危险分级
美国胸科医师协会提出DVT危险等级①极高危极：≥40岁的病人行大手术，同时伴有已知的DVT病史，癌症或血液高凝状态，膝关节或髋关节置换术后、髋关节骨折术后、较大的创伤、脊髓束的损伤。②高危组：≥60岁的病人行中型手术，伴或不伴有临床危险因素；③中危组：40岁―60岁的病人行非复杂性手术，没有临床危险因素；＜40岁的病人行大手术，没有临床危险因素。④低危组：＜40岁的病人行非复杂性手术，没有临床危险因素［8］。由此可见，骨科下肢骨折的手术患者属于DVT发生的高危险人群。
2 术前预防
2.1 一般护理：术前与患者做好交流，评估患者的危险等级，有针对性地做好卫生宣教及凝血时间、下肢血管彩超等检查。鼓励患者多饮水，进清淡易消化的食物，戒烟禁酒，预防便秘［9］，保持良好的身体状态。
2.2 治疗性预防：方秀统［9］等人研究主张全髋置换前1天即应用低分子肝素或吲哚美辛可明显降低DVT的发生。李承罡［10］等人研究发现术前1天输注同型浓缩红细胞2―4U或血浆可以对术中出血进行有效补充，减少出血量和术后血液高凝状态的发生率。
2.3 主动性活动：Wilson等［11］研究结果显示股骨颈骨折48小时后血液凝固状态显著增高，大部分患者在2―7天后进行手术，正在血液凝固状态高峰期，增加了术后中DVT发生率。因此，早期行股四头肌等长收缩，足趾和足踝关节背曲和旋转活动以促进静脉血液回流是预防DVT的关键之一［10］。
3 术后预防
3.1 机械性预防（1）术后使用弹力绷带，方法为术后即开始，从肢体远端向近心端缠绕，压力一般为15―20mmHg左右，绑30分钟左右放松，下地活动期间绑于患肢上，休息时放松［12］。（2）下肢弹力袜，具有独特的最适合人体血流动力学的压力模式，能有效加速下肢血液流动达138%，还能对静脉给予有效的压力支持，减少静脉淤滞和增加回流，降低末端腓肠静脉血栓［13］。白燕［14］等观察应用压力梯度长袜预防人工髋关节置换术后深静脉血栓形成的效果。结果显示术后使用压力梯度长袜的DVT发生率为4.88%，而未使用的对照组DVT发生率为33.33%。（3）使用间歇性充气加压泵可使血流增加200%［15］。它是从足、小腿及大腿序贯加压，临床多为足底、小腿联合气囊加压泵，足底气囊膨胀的频率为3次/分，小腿为1次/分，合适的压力为足底160mmHg，小腿50mmHg［16］。机械性预防方法，使用简便、安全，临床上常与药物预防结合以加强预防效果。
3.2 药物预防:目前临床上应用最广泛的预防DVT的药物是低分子肝素。很早就有研究表明［17］低分子肝素可使术后DVT发生率减少25%―30%，并且能显著降低PET的发生率。马卫华等［18］研究显示，术前使用低分子肝素可增加全髋和全膝关节置换手术的总失血量和隐性失血量，低分子肝素使用时机对术后DVT发生率无影响，术后使用更安全。但Gallay等［19］研究表明髋关节置换术后第12天开始使用肝素，共注射5天，可以有效预防下肢DVT的形成，并且没有严重的并发症，这一点与国内李军等［20］的研究结果一致。刘军等［21］用参麦加丹参注射液每天静脉滴注法与对照组（皮下注射低分子肝素）相比，两组术后DVT发生率相当，但不良反应和并发症少，具有一定的临床应用价值。顾广飞、王家琪［22］通过比较低分子肝素和一种新型防血栓药物利伐沙班在髋膝关节置换中的应用，发现利伐沙班作为一种凝血因子Xa直接抑制剂，具有口服方便、剂量固定、起效快速、生物利用度高、治疗窗宽、无需监测、与食物药物相互作用小等优点，具有很好的发展前景。
3.3 运动预防:几乎所有的文献中都强调在DVT预防中活动的重要性，并指出术后早期活动越早越能有效预防DVT的发生。运动方法有足背伸跖屈收缩小腿肌肉、伸膝以收缩股四头肌、伸髋屈膝、被动按摩等［23］。王华等［24］在康复训练对关节置换术后下肢深静脉血栓的预防作用的研究中发现不同方式的主、被动足踝运动及深呼吸训练可提高健康志愿者下肢静脉血流速度，尤其以足踝主动运动的作用最强。并且髋、膝关节置换术后进行足踝主动运动并不会增加术后出血的危险，具有良好的安全性。
综上所述，DVT的发生原因是多方面的，但通过针对性的综合预防措施可以大幅降低DVT的发生率及其所带来的危害，但更好的预防方法尚待进一步研究。
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