循证护理在颈椎手术围手术期中的应用
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2005年5月～2010年5月根据循证护理模式对92例颈椎手术患者进行围手术期护理，获得良好的康复效果，总结如下。
资料与方法
一般资料：本组患者92例，男54例，女38例，年龄36～67岁，平均51岁。颈椎病31例，颈椎外伤44例，颈椎间盘突出12例，颈椎肿瘤3例，颈椎结核2例。手术方式：颈椎前路手术48例，均采用减压植骨融合肽板内固定术；颈椎后路手术39例（其中后路椎板减压术30例，单开门椎管成形术9例）；颈椎前后路同期手术5例（颈后路为单开门椎管扩大成形术，颈前路为颈椎间盘摘除、取髂骨植骨融合肽板内固定术）。
循证问题：根据所收集的患者基本情况，寻找颈椎手术患者亟待解决的护理问题：①手术前搬运患者至手术车及手术床的过程中方法不当，轻者可加重头晕、头痛症状，病情严重者则可造成或加重脊髓损伤或神经根损伤。②手术过程中可能发生最严重的并发症，如脊髓和神经系统的损伤，包括喉上神经、喉反神经损伤［1］。③颈部血肿是颈前路手术较严重的并发症，处理不及时可造成患者窒息甚至死亡，也可能损伤椎动脉造成难以控制的大出血。④手术减压过程中由于操作、器械的刺激直接挫伤、牵拉过度和基础疾病（椎管狭窄）的影响发生的并发症包括脊髓损伤加重、神经根损伤、脑脊液漏、硬膜外血肿。⑤手术过程中血压波动较大，并可引起心率及血氧饱和度下降。⑥术后其他并发症：肺部感染、伤口感染、低钠低氯血症、睡眠型窒息，其中肺部感染和低钠、低氯血症是颈前路手术患者死亡的主要原因［2］。
循证证据：针对上述护理问题，通过计算机网络检索大量有关颈椎手术护理文献，以寻找最佳护理证据，结果显示如下：①颈椎骤然前屈和后伸对有颈椎病病理基础的患者，可能引起神经根损伤，甚至脊髓损伤，椎间关节的不稳定，使得颈椎在屈伸过程中产生椎体间的前、后滑移或成角，造成对神经组织的刺激、挤压或牵拉。②术中误切、缝扎或者电凝止血时烧灼以及钳夹、牵拉过度，均可导致喉上神经、喉反神经损伤。③颈部血肿是由于术中止血不彻底，术后引流不畅或患者凝血功能障碍所致的切口部位出血，不能充分引流而引起的颈部血肿，多见于手术当日，尤以术后12小时内多见。④神经根与椎动脉交叉走行，在分离椎动脉或凿除骨赘时极易损伤，较大的骨赘不但压迫椎动脉及神经根，同时向后延伸压迫硬脊膜及脊髓，引起硬脊膜的粘连，剥离时易伤及硬脊膜内的脊髓，分离椎动脉时极易损伤椎动脉交感神经网，颈椎椎板较薄弱，咬除椎板及显露脊髓用力过猛，深部显露过多，会损伤椎动脉，而骨凿、咬骨钳开窗等操作均容易损伤椎动脉，造成出血。⑤术中需沿颈动脉鞘约颈6水平把气管、食管、甲状腺等向内牵开，可能刺激颈动脉窦及其感受器，导致心率突然变缓，血液缺氧，血压波动等。
证据评价：护理证据被普遍认同，则将其付诸实践，尝试运用循证护理的模式进行临床小范围的护理，实践中细心观察其结果，然后广泛以问卷或垂询方式，调查专科手术护士、手术医生及专家意见。最后得出所收集的证据为真实可靠的最佳证据之评价。
循证决策（护理干预）：根据循证依据采取如下护理措施。⑴术前护理干预措施：术前心理护理：①多与患者沟通，了解其心理活动，解除思想负担，消除悲观情绪。②向患者及家属讲明手术的必要性，手术是为了防止病变继续发展的必要措施。③向患者及家属介绍手术治疗成功病例和手术医生的经验、技术水平等，以取得患者的信任、配合和支持。④由已行同类手术的其他患者介绍其手术期间和手术成功之后的感受，使患者进一步消除恐惧心理。⑵术后干预措施护理：①基础护理：术后严密观察生命体征变化，尤其是呼吸的变化，要注意观察患者是否有呼吸费力，口唇发绀、憋气等症状，床旁备气管切开包。术后患者颈部保持中立位，颈托固定，头颈两侧置沙袋保护，协助患者每2小时翻身1次，当侧卧位时颈部应垫枕与脊柱保持同一水平。注意观察四肢感觉运动情况及骨突出皮肤的完整。②加强呼吸道护理：术前进行有效的咳嗽排痰训练，利用吹气球增加呼吸肌肌力以增大肺活量。术后保持患者呼吸道通常，密切监测血氧饱和度变化成为护理工作中最为关键的一步。92例患者术后回病房后均给予氧气吸入，心电监护。患者床旁备急救车，气管切开包以便急需时使用。及时吸痰，按医嘱常规静滴地塞米松5～10mg及α-糜蛋白酶等药雾化吸入，2次/日连用2～3天，以减轻呼吸道水肿，稀释痰液，有利于患者咳痰，并常规应用广谱抗生素。③切口及引流管护理：术前30分钟使用抗生素，术后加强抗感染治疗，保持切口辅料清洁干燥。注意观察引流液的量、颜色、性质、引流速度，并做好记录，认真交接班。引流液每日向外挤压2次，在严格无菌操作下更换负压引流袋，防止逆行感染。术后24～48小时，血色清且引流量
循证护理是受循证医学的影响而产生的护理观念，在过去的几十年，护理学科发生了巨大的变化，如开展以病人为中心的整体护理。20世纪90年代随着循证医学的发展而发展起来的，是国际护理界将循证思想纳入护理学科的研究与实践而开展的护理新模式。其思想核心是强调证据，要求在严格的科学证明的基础上开展护理工作。用批判性思维寻求最佳护理行为，实施全面护理质量改进程序、以最低的成本提供最优质的服务等。同时，有关临床实践和健康服务的护理研究论文显著增多，加之护士掌握了计算机文献检索方法，这些变化极大促进了循证护理的发展。
参考文献
1 柯明珍,程荃莹.48例颈椎前路减压术围手术期呼吸道护理.中国伤残医学,2007,15（3）:81.
2 Rosswurmm,Larrsbee.A model of change to evidence based praction lmage.Journal of Nursing Research,2000,31:327.