甘露醇静脉应用过程中的观察与护理
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【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）12-0053-02
甘露醇是一种脱水药，不被胃肠道吸收，具有起效迅速及很强的脱水利尿作用，使用10min后即能增加尿量，2～3h达高峰，可降低颅内压43%～66%，作用维持6h以上，无反跳现象[1]。临床常用于各种疾病引起的颅内高压及颅脑手术的降低颅内压，使脑组织松弛易于牵拉暴露病变部位，甘露醇是急危重症的常用药，常从静脉给药，因此做好甘露醇的静脉用药护理非常重要。
1 临床资料
本组108例结核性脑膜炎患者，男62例，女46例，年龄1～77 岁。清醒者56例，浅度昏迷22例，中度昏迷18例，重度昏迷12例。由PICC管输入者16例，中心静脉置管输入者21例，外周静脉输入者71例，均为颅内压增高者。
2 观察与护理
2.1甘露醇的用法 甘露醇用量不宜过大，用药时间不宜过长，停药时应逐渐减量。一般根据病情轻重可用20%甘露醇125ml每4小时、6小时或8小时、12小时应用，病情稳定后即可停用。近年认为，除用于抢救外，快速注入小剂量0.25～0.5 g/（kg·次）甘露醇可获得与采用大剂量类似的效果[2]。甘露醇应在加温后，无结晶的情况下应用，尤其冬季，加温更为重要。
2.2 甘露醇输入的速度 甘露醇输入的速度要把握好，不宜过快或过慢，过快会使患者有头痛、头晕、视力模糊发生；速度过慢无法短时间提高血渗透压。通常情况下成人的滴注速度为20%甘露醇250ml要求在30min内输完，对颅内压有大幅度增高的患者，可选用先慢后快的速度输入；颅内压轻中度增高者的患者可使用快速均匀的速度进行滴注[3]。为了达到需要的速度往往要加压输液，加压过程中护士应自始至终守护，选九号针头否则加压会使药液从针头渗出。针柄要固定好，加压易使针头移位而引起渗漏，要及时更换液体，以免将空气压入静脉，造成空气栓塞，目前输液泵的临床应用已经基本解决了此类问题。
2.3静脉炎的预防 静脉留置针、中心静脉穿刺置管、PICC管的应用，大大减轻了血管穿刺性损伤，同时所选血管较粗，血流速度较快，降低了静脉炎的发生率，但由于甘露醇滴速较快，易刺激局部产生疼痛，严重者引起静脉炎，导致静脉变硬、闭塞等，表现为自穿刺点沿静脉上行10～30cm皮肤发红、炽热感，血管壁增厚，弹性消失，呈硬索状，护理要点：输入甘露醇时要严格选择静脉，提高药液温度（35～37℃）减轻甘露醇对静脉的刺激和损伤，同一条静脉连续使用最好少于4次，两次穿刺点距离尽可能远，如发现穿刺部位有红、肿、疼痛时，予50%硫酸镁湿热敷，或普鲁卡因局部封闭。
2.4 甘露醇外渗致组织水肿、皮肤坏死的护理 一条静脉反复应用，造成血管炎性改变，血管壁通透性增强，药物透过血管壁渗漏到组织间隙，或进针后针头斜面未完全在血管内，致使药液漏到血管外，当甘露醇外渗进入皮下时，不易被组织吸收，并损伤组织，同时提高了组织液的压力，促使更多的液体由血管内渗透到组织中去，加重了皮肤组织的损伤，而出现局部肿胀、疼痛，本组6例发生输液外渗的病人经及时发现，立即给予50%硫酸镁湿敷，未造成局部组织变性、坏死等严重不良反应。护理要点：穿刺时尽量选择管腔较粗、弹性较好的血管，避免一条静脉的反复应用，提高穿刺技术，确保针尖斜面全部在血管内，若出现输液处有渗出肿胀，即使有回血，也应重新穿刺，发现穿刺部位有外渗透情况，应及时更换穿刺部位，禁止热敷，渗漏处可用50%的硫酸镁湿敷，烫伤膏外涂，可缓解局部症状。
2.5 甘露醇致肾损害 长期大量使用20%甘露醇，可致肾小管重吸收功能下降，重者可使肾缺血、肾小管坏死。甘露醇应在加温无结晶的情况下使用，冬季加温更为重要。每天观察并准确记录24h尿量、颜色，定期检查肾功能、尿常规，出现少尿、无尿、血尿应停用，并应避免肾毒性药物的联合应用。
2.6 电解质紊乱 甘露醇的利尿功能会使大量尿液排出从而带走大量的钾等，可出现低钾、低镁等电解质失调的现象，应注意监测血清电解质，及时纠正水、电解质紊乱，使之保持平衡。应用甘露醇前，患者如有脑水肿伴血容量不足时，应先补充血容量再酌情使用，若补充水分不够，很可能会导致血容量不足血压下降血黏稠度增高，还可造成不同程度的脱水症状，如皮肤弹性差、口干、呼吸道分泌物黏稠、全身乏力、食欲不佳等，此时，应该鼓励患者多饮水，昏迷患者给予鼻饲，保证热量和水分的供给。
2.7 观察用药后的反应 对于清醒的患者，准确及时评估其自觉症状，了解有否用药的不良反应，严密观察病情：①注意观察患者神志、瞳孔变化，警惕颅内高压危象的发生。如患者由神志清楚变为模糊，或意识障碍加深，瞳孔有异常时会应每一时间通知医生；②监测生命体征：注意患者的血压、心率、呼吸变化。若血压升高、心率慢、呼吸深慢，提示颅内压升高，如颅内高压患者的头痛、恶心、呕吐、精神症状等减轻，生命体征趋于平稳，说明降颅压效果良好，如血压过低时应慎用甘露醇；③在静脉用药中患者出现与病情不符的胸闷、心悸、血压下降、口唇发绀、面色苍白等休克表现，应考虑可能系甘露醇所致过敏性休克，应立即停输并积极抢救；④判断鉴别低颅压性头痛：静脉滴注甘露醇后，患者头痛症状加重或病情恶化，随补液、头低位等处理症状缓解，提示颅内低压。
2.8 加强心理护理：对于神志清楚的患者用药前应耐心向患者解释药物的性能，浓度的高低，可能造成局部疼痛等，使患者知情同意后积极配合我们治疗护理。
参考文献
[1]汪钟 护用药理学[M] 北京：北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社，1997：11
[2]祖 玮.甘露醇在脑出血治疗中的相关问题及预防[J].中国实用医药，2010，13（1）：178.
[3]贾海妍.甘露醇静脉应用中的不良反应与护理[J].国医论坛，2009，24（5）：42.