保留肛垫分段结扎注射术治疗环状痔147例

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摘 要 目的：观察保留肛垫分段结扎注射术治疗环状混合痔的疗效。方法：在传统外剥内扎的基础上，自行设计保留肛垫分段结扎注射术治疗环状混合痔147例。结果：治愈173例占98.9%，显效2例占1.1%，总有效率100%。随访2.5～3.0年未见复发。结论：该术式具有PPH的诸多优点，手术1次完成且费用低，术后恢复快。

关键词 环状混合痔 分段结扎注射术

基于痔的最新概念是肛垫的病理性肥土，移位即肛垫的下移学位，结合基层医院的实际特点，我们在传统外剥内扎的基础上，自行设计了保留肛垫分段结扎注射术治疗环状混合痔147例，取得了令人满意的效果，外观平整，无溢液等并发症发生，现总结如下。

资料与方法

临床资料：本组病例男67例，女80例；年龄16～64岁，平均42.5岁；病程1年以下者28例，10～20年者114例，20年以上者5例；伴发肛裂36例，伴发皮下痔者21例；伴发脱垂及出血者124例，嵌顿者117例。

治疗方法：住院病常规清洁灌肠，门诊病例可术前自行大便1次，手术指定来完成，术野常规备皮，清洁后，先取左侧卧位双手抱膝关节，使身体呈弓形，摸清骶裂孔后，常规消毒、铺无菌孔巾，先作一皮丘，之后注入1%利多卡因注射液20ml，内加少量肾上腺素，以延长麻醉作用时间。等待骶麻成功后，病人取适合的，或截石位或肘膝位，个别病人因麻醉不全补加局麻。检查肛管情况，确定痔核的分布及数目后，肛管再次消毒、擦拭、铺孔巾，双手示指上下左右充分扩张至4指，（男性病人只作上下扩肛）。手术中，先截石位3、7、11点处母痔区或痔核相对较大者，首先用Alis钳夹起3点处的母痔区内痔核，另一把大弯止血钳沿直肠纵轴方向，齿状线上方约1.0cm处钳夹起足够长的内痔核，并在基底部夹紧麻醉不全可加局麻，检查肛管情况，确定痔核的分布及数目后，肛管再次消毒、擦拭、铺无菌巾，双手示指充分扩肛，手术主要选3、7、11点母痔区或痔核相对较大者，先用Alis钳钳夹起3时处母痔区内痔核，并在基底部夹紧，以起悬吊作用，靠近齿状线部位用剪刀作小切口，钳上部分内痔核注射实现配制好的1∶1消痔灵注射液，并用另一把止血钳反复钳夹至扁平状，采用10号丝线作钳下“8”字缝扎或双重结扎，剪去部分内痔核（约1/3）。用止血钳在相应的切口部位钳夹起外痔皮肤，用剪刀作“V”形切口，切除多余的皮肤及皮下曲张静脉团，血栓块要剥离彻底，切口近端位于齿状线下方0.5～1.0cm处，外口要足够长，超过肛缘，以起充分引流作用，遇出血电钳夹或结扎血。切口宽度以线形自然闭合为原则；同法处理7、11点处的痔核，多数情况下可作3～4个放射状切口，注意保留足够的皮桥及黏膜桥，以防狭窄。接下来处理主切口，剥离出血栓块及曲张的静脉团，切除多余皮肤，在无张力情况下用角针4号丝线作间断缝合2～3针，遇出血电结扎或钳夹止血。依同法处理其余部位的子痔区的痔核，伴发肛裂者，可加作某一切口内括约肌挑出切断线，皮下瘘者，行瘘切除术或切开挂线术。检查肛管外观平整，肛管内可容纳一示指，无明显出血后，再次消毒擦拭，各切口皮下点状注射长效止痛剂(1∶1亚甲蓝溶液)，肛管内置入带有副肾的纱布条，外用无菌纱布塔形覆盖，胶布固定，术终。

术后当日进半流，卧床休息，常规抗炎补液，止血，镇静止痛，第2日始给以普食，多进食蔬菜、水果，口服蜂蜜以避免干燥，大便时避免久蹲及努责，以防出血及水肿。大便之后采用中药熏洗(组方：苦参、防风、艾叶、大黄、黄柏、川椒、蛇床子、白藓皮、乳香、没药、黄芪、升麻)约l 5分钟，换药1～2次/日，肛管内置入太宁栓；住院的病人出院后继续门诊换药，直至痊愈。

疗效标准：按《中华人民共和国中医药行业标准》中的“中医肛肠病症诊断疗效标准”执行。①治愈：症状及体征消失，创臼愈合；②好转：症状及体征改善，创口愈口；③未愈：症状及体征未改善，仍有脱出及出血，尚须再次手术。

结 果

疗效：治愈173例占98.9%，显效2例占1.1%，总有效率100%。疗程17～25天，平均21天；术后切口皮瓣水肿15例，6例经中药坐浴消失，9例在10～15天换药时用剪刀剪除；尿潴留者34例，6例行导尿：疼痛难以忍受者47例，经口服止痛剂后缓解。外观平整，无肛管移位、黏膜外翻、溢液等并发症；随访2.5～3.0年未见复发。

讨 论

痔的本质是肥大下移的肛垫，伴发出血、脱垂者称为痔病，手术治疗的目的是消除其症状，而非根治。传统的外剥内扎术(即M-M术式)虽说是治疗Ⅲ、Ⅳ痔的“金标准”，但仅适用于3枚以下的痔核；痔环切术因其术后并发症多，故已被淘汰；吻合器痔上黏膜环切术(PPH)，术后远期疗效难以评估，且价格昂贵，病人难以接受，不宜在基层医院推行。

我们设计的术式具有以下优点：①手术一次性完成，不用分期操作，术后恢复快，无并发症，7～10天后即可恢复正常工作；②采用高位悬吊，上提肛垫，既起到了PPH的悬吊作用，又通过结扎痔上动脉区起到了阻断血供使痔核萎缩的目的；③保留了齿状线区和ATZ上皮，保护了触觉和排便反射装置，从而既治愈了混合痔，又保护了功麓的完整性，避免了术后大便失禁、黏膜外翻等并发症的发生。

该术式应注意的事项：①主切口尽量选在母痔区，子痔区术后可自行萎缩；②病理性肛垫仅切除2/3即可，并尽量悬吊，切除过多可出现溢液；③外痔V形切口要尽量长，以利充分引流；④子痔区的弧形切口应5～6天拆线，延期拆线增加感染的机会；⑤皮瓣水肿者要采取积极的方式处理，或外洗或剪除，以免增加病人的心理负担；⑥重视每日换药，换药前先行中药坐浴，该方具有清热燥湿，凉血解毒，祛腐生肌之作用；⑦换药时仔细观察切口的生长情况，及时清除切口内的血栓及异物。

总之，该术式具有PPH的诸多优点，手术1次完成且费用低，术后恢复快，病人乐意接受，值得在基层医院推广。