国医大师裘沛然之诊籍(四)
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关键词 裘沛然 咳嗽 气喘 医案
1 林某案
林某，女，44岁。就诊日期：1991年10月29日。主诉：咳嗽迁延近半年，3周来加重。现病史：患者咳嗽反复发作近半年，曾经多方治疗未能根治，每随天气变化而进退。近3周来咳嗽加剧，呛咳面赤、欲吐，咯痰不爽，近来又伴中度发热，用西药治疗后，热虽退而咳嗽不减。X线胸片提示：肺纹理增粗。无支气管炎史。刻下：患者咳嗽剧烈，咯痰不爽，形体略胖，面色憔悴。两肺听诊闻及呼吸音粗糙。苔薄腻，脉濡细。诊断为咳嗽（支气管炎）。证属外邪侵肺，肺失宣降。治宜宣肺祛风，止咳化痰。处方：桑白皮、制半夏、紫菀各15g，黄芩30g，麻黄9g，细辛10g，蝉衣、僵蚕、干姜、柴胡、前胡各12g，川贝母6g，玉蝴蝶4.5g，生甘草20g。5剂。每日1剂，水煎分2次服。11月17日复诊：患者在连用5天庆大霉素不效后，才开始服用上述中药，药后第2天咳嗽之症状即有所缓解，效不更方。上方共服13剂后，咳嗽已止，精神好转，唯觉腰酸口干。舌苔薄腻，脉较前有力。处方：独活、桑寄生、补骨脂、生白术、制半夏、紫菀各15g，黄芩30g，麻黄、细辛各10g，干姜、茯苓、蝉衣、僵蚕各12g，川贝母6g，生甘草20g。再进7剂，以巩固疗效。
按：咳嗽乃临床常见症，治之得法，往往一剂知，二剂已；治之不得法，可迁延数月，服药罔效。本例患者之咳嗽系外感咳嗽，咳势甚剧，裘老着重采用宣、清、化之法治之。宣即宣肺，外感咳嗽初起不可骤用镇咳，尤其对咳嗽不爽、咳声不扬者，多属肺气失于宣降，故治疗时，辛散之麻黄、细辛等不可少，所谓“以辛散之”。清即清肺，外邪入里，易化为肺热，热郁酿痰，而致咳嗽，故在辛散、宣肺之基础上，酌加清肺的黄芩、桑白皮之类，此为先生的经验用药。化即化痰，治咳先治痰，痰净则咳止，但化痰又有清化和温化之分。先生临床用药时，往往合而用之。痰为浊阴之邪，理当温化，如选用干姜、半夏、细辛之类；但痰又为肺热产物，故宜清肺化痰，常选川贝母、瓜蒌之类。另用蝉衣、僵蚕等祛风之品，寓意深刻。临床上见咳呛不爽、喉中难熬欲咳者，先生常用祛风药而收奇效。现代药理研究也显示，祛风药还有消炎、抗过敏作用，对某些“气象敏感”之人用之，疗效确凿。再者，方中甘草一味，有化痰止咳作用，故用量可稍大。
2 王某案
王某，女，8岁。就诊日期：1988年3月15日。主诉：剧咳气促1周。现病史：幼时曾患奶癣。近3年来，咳嗽频作，每年中仅7～8月未见咳嗽，余时咳嗽时轻时剧，需用抗生素方能控制。近1周来，晨起及入夜咳嗽剧作，并伴痰鸣气急，咯痰色白有时带黄，有时咳唾甚多，甚至连饭也吐出，应用青毒素、链霉素治疗，疗效欠佳，而转来裘老处诊治。苔薄白，脉滑。证属痰浊恋肺，肺失肃降。治宜化痰降气为先。处方：芫花、玉蝴蝶各3g，葶苈子、嫩白前、炙兜铃、制半夏各9g，冬瓜子15g，龙胆草、北细辛、生姜各6g，黄芩30g。5剂。每日1剂，水煎分2次服。3月20日复诊：服药期间曾呕吐2次，呕出痰涎较多，其后咳呛明显减轻，晨起咳嗽也较前减少，气急虽亦减轻，但喉间仍有痰声，上方加川雅连4.5g。又进7剂后，晚上已无咳嗽，仅晨起略有咳嗽，喉间痰鸣声已大减，吃药不妥时，虽仍有呕吐，但亦较前减轻许多。效不更方，仍以上方再进7剂，药尽时咳喘已完全消失。半年后随访，仅感冒1次，且其症状只见鼻塞流涕、咽痛之症，而咳喘未作。
按：本例患儿反复咳嗽已达3年之久，每年咳嗽时间长达10个月，咳嗽剧烈时可听到喉中痰鸣音及呼吸急促困难，符合慢性支气管炎的诊断标准。本病的治疗宗旨是化痰止咳以平喘。裘老治疗时，采用辛开苦降之法，选用葶苈子、白前以止咳化痰；玉蝴蝶、冬瓜子清肺润肺，定喘消痰；龙胆草、黄芩、马兜铃清肺降气以平喘止咳；加细辛以宣散郁热，表邪自解；半夏、生姜止呕化痰；芫花峻泻逐水，此为历代名家之治喘之要药，近人多未了解，而裘老常选用，取芫花温经祛痰而止咳、宣肺逐饮而化痰之功。诸药同用，而收桴鼓之效。
3 顾某案
顾某，女，78岁。就诊日期：1995年4月9曰。主诉：咳嗽、气喘反复发作5年余，再发2周。现病史：罹患慢性哮喘性支气管炎5年余，平时常有咳嗽、气急、咯痰不畅等症，秋冬季节常加重，往往因感冒或劳累引发。近2年来，病情呈加剧趋势，常服抗生素、解痉平喘、止咳化痰等中西药物，严重时加用激素等，才得以暂时缓解症状。2周前因感受风寒，顽疾又作，咳嗽日夜不止，气急胸闷，不能平卧，夜间只能端坐而寐，咯痰白粘而不爽，服头孢拉丁、博利康尼等西药及小青龙汤口服液等，症状未见改善。刻下：形神俱疲，端坐呼吸，烦热不安，大便偏溏。舌质红、苔白腻，脉濡无力。证属肺脾两虚，痰湿内盛，肺失宣肃。治宜止咳平喘，宣肃肺气、佐以补益肺脾。处方：葶苈子、炙苏子、生甘草各12g，大枣5枚，光杏仁、炙紫菀各15g，生麻黄、降真香各9g，淡黄芩24g，生黄芪、左牡蛎各30g，紫丹参18g，北细辛、川雅连各6g。7剂。每日1剂，水煎分2次服。复诊：患者服上药3剂后即咳止喘平，咯痰较前爽快，哮鸣音亦明显减少；7剂尽则咳喘全除，咯痰也基本消失，两肺听诊仅闻及呼吸音粗糙，未闻及干湿音。患者已能下床，还可短距离行走。1个月后又再次因感冒引发，咳喘及余症与前相同，再予上方治疗，又服7剂后，咳喘之症均已得除。
按：肺主气，有宣发肃降之功。外邪袭肺，宣肃之功失常，则或咳或喘。久咳可波及他脏，或他脏有病，殃及肺金，而肺克土，故临床上肺系疾病常与脾有密切关系。若脾胃亏虚，健运失职，痰湿内蕴，上淫于肺。外内之邪相合，胶结难解，致咳喘迁延不愈。故临床多见本虚标实、肺脾合病。本案患者乃肺脾两虚，痰湿内盛，肺失肃降，故治宜肺脾兼顾，标本同治。药用黄芪、甘草、大枣健脾理肺，葶苈子、黄芩、川连苦寒泄肺，麻黄、细辛宣发肺气，兼能止咳平喘；牡蛎一味咸寒软坚以化顽痰；苏子、杏仁、紫菀化痰平喘；丹参、降香活血通络；生甘草乃取和中缓急止咳之功，且用量达12g。易被常人忽视之药，先生用来每每应手。
4 赵某案
赵某，男，37岁。就诊日期：1991年11月26日。主诉：咳喘3年。现病史：患者3年来，每至9～10月间多发咳嗽气喘，经X线摄片示支气管炎。刻下：晨起喉中有痰，色白，轻咳，可以平卧，稍气促，口干。两肺呼吸音粗糙，无明显干湿音。舌质稍红、苔薄，脉细弦滑。诊断为咳嗽（痰热壅肺），喘息性支气管炎。证属肺有伏饮痰热，壅滞肺气而失于宣肃，外邪引动伏邪而频发。治宜清肺化痰平喘。处方：桑白皮、黄芩15g，白前、葶苈子、白果、炙款冬花、炙紫菀各9g，制半夏12g，川贝母、枇杷叶、生甘草各6g，桔梗4.5g。10剂。每日1剂，水煎分2次服。12月24日复诊：患者气喘未发，口干好转，但轻咳痰多，有时心悸。舌苔薄，脉细弦滑。上方去桔梗、枇杷叶，加麻黄6g，桂枝9g，煅龙骨30g。14剂。1992年2月18日三诊：患者气喘未发，因伏痰深痼，时有胸闷，舌苔薄，仍以清肃肺气化痰为治。处方：前胡、细辛各10g，金沸草、制半夏各12g，百部、天竺子各15g，全瓜蒌、诃子肉各30g，白芥子6g，龙胆草、葶苈子、生甘草各9g。14剂。6月3日四诊：患者咳嗽有痰3天，色黄，夜间伴有气促，口干喜饮。听诊两肺呼吸音稍粗，无干湿音。舌苔薄黄，脉细弦滑。证属肺中痰热内蕴，清肃之令不行，治宜清肺润肺、化痰降气。处方：炙苏子、莱菔子各9g，白芥子6g，元参、百部各15g，黄芩、生地、全瓜蒌、诃子肉各30g，牛蒡子、细辛、生甘草各10g。7剂。10月7日五诊：服药后证情稳定未大发，近因劳累过度，咳喘又发，胸闷不适，咯痰不爽，痰粘色白，大便次数增多，脉细弦。上方去元参、莱菔子、生地，加麻黄10g，车前子15g，川贝母4.5g。再投7剂以善后。
按：裘老治疗咳喘，常用开、降、化、润之法。开，即是开宣肺气，外邪袭肺或者痰浊壅肺，肺气壅滞失于宣发，上逆而喘，不宣而咳，故宜开宣肺气，旨在开解郁滞之肺气，令呼吸顺畅。法用辛开法。药用麻黄、细辛、生姜、干姜、牛蒡子等，所谓辛以散之。降，即肃降肺气，肺司呼吸，有宣有降，宣可以去壅滞，降可以止气逆。尤其是咳喘并作者，肃降肺气，十分重要。药用如苏子、莱菔子、葶苈子、川朴、枳实、前胡等，即苦以降之。化即化痰，古训有治咳先治痰。化痰有温化、清化之分。痰为阴邪，宜温而行之，但痰壅肺郁，易于化热，故先生常融清化、温化于一炉，药用全瓜蒌、黄芩、黄连、干姜、生姜等。润，肺为娇脏，不耐邪侵，邪气盘踞，或伏饮新恙，或久羁伤及肺气或肺阴。气阴两伤则咳而无力，排痰也无力，故浊邪胶涸，令病情迁延不愈。故润肺之法，不离补气以养阴。肺主气，补气则从其本；肺为脏娇，养阴则和其本。故临床选用如党参、黄芪、麦冬、生地、大枣等等。
收稿日期 2011-01-11