老年人胃癌急性穿孔手术方式的探讨

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【摘 要】目的：探讨老年人胃癌急性穿孔的临床特点和术式的选择。方法：回顾性分析38例老年胃癌急性穿孔的临床资料。结果 单纯穿孔缝合修补术13例，平均生存时间为7个月；姑息性胃大部切除术17例，平均生存时间为18月；胃癌根治术7例，平均生存时间24月。结论：提高术前、术中确诊率，根据患者情况选择合适的术式，加强围手术期的处理可降低老年胃癌穿孔的并发症、延长患者生存时间、提高生存质量。

【关键词】胃癌；穿孔；老年人

胃癌穿孔是胃癌的一种严重并发症，多发生在胃癌进展期，其发生率约为3%—6%[1]，易与胃溃疡穿孔相混淆，特别是老年人的胃癌穿孔，由于年龄大，体质差，合并症多，又常伴有严重的腹腔污染，外科治疗远较溃疡病穿孔更棘手，病死率高。我院2000年1月到2008年9月收治老年人胃癌急性穿孔38例，现就老年人胃癌急性穿孔的诊治方法及影响预后的因素进行探讨分析。

1 临床资料

1.1一般资料

本组男30例，女8例，年龄60～86岁，平均年龄73岁，发病距就诊时间1.5～22h不等。来源于泰山医学院附属医院普外科住院病人。均表现为突发的腹痛和腹膜炎体征。诱因：饱餐或饮酒后 5 例，胃镜检查 2 例，无明显诱因 10 例。术前确诊胃癌穿孔 12例，余 18例术中探查及活检明确诊断。既往史 30例均有上腹部疼痛，消瘦 17例，呕血或黑便 10例。全组病例经 CT 检查见腹腔游离气体。发病至入院时间：< 24h 20 例，24～48h 8例，> 48h 2例。

1.2 临床表现

上消化道症状：本组27例患者既往有上消化道症状，症状超过2年16例，2年以内11例，既往有症状者穿孔前3～6月内均有不同程度的疼痛加重或规律丧失。空腹穿孔23 例（其中夜间空腹穿孔16例），饱食后穿孔12例，服药后穿孔3例。幽门梗阻12例（31.6%）、反复呕血或黑便18例（47.4%）。本组全部病人均有贫血（Hb56.0～110.0g/l，平均83g/l），消瘦24例（63.2%）。临床症状不典型，无突发性剧烈疼痛或仅有轻微的腹膜刺激征8例（21.1%），患者X线检查未发现膈下游离气体5例（13.2%），已有中毒性休克表现9例（23.7%）。

1.3 术前合并症

38例患者中有27 例合并有其它不同脏器疾病，其中低蛋白血症16例，慢性阻塞性肺气肿13例，原发性高血压10例，冠心病6例，糖尿病5例，腔隙性脑梗死3例，前列腺肥大11例，同时合并有2种以上疾病者9例

1.4 术中所见

38例患者有37例行剖腹探查，术中见穿孔位于胃近端1/3者1例，胃中1/3者7例，胃远端1/3者30例，穿孔直径0.6～3.5cm，癌灶直径2.5～8.0cm，胃周围及大网膜触及肿大的淋巴结31例，探查发现肝转移（H1）3例，浸润胰腺4例，浸润横结肠1例，腹膜转移（P1）2例，腹腔积液300ml～500ml，术中诊断胃癌穿孔29例。

1.5 手术方式

入院后即行急诊手术治疗。肿瘤位于胃窦部 24例，胃体部 4例，贲门胃底部2例；穿孔位于胃前壁26例，小弯侧壁、大弯侧壁各 2 例。肿瘤大小 3～12cm，平均5 . 4cm ；穿孔直径 0 .5 ～3. 5cm，平均 1. 1cm。其中胃周肝、胰浸润 10例，腹膜广泛种植转移6例，肝转移 4例。腹腔积液量 300～2500ml，平均 1600ml，渗液呈脓性 16例。

13例行穿孔修补加活检术（其中术中加做胃空肠吻合术2例），占34.2%；17例行胃癌姑息性切除术，占44.7%；7例行胃癌根治术（D1 2例，D2 5例），其中4例先行穿孔修补术，术后3周再行胃癌根治术，占18.4%；1例未手术，占2%。

2 结果

2.1 术后病理

中、低分化腺癌18例（47.3%），未分化型腺癌8例（21%），粘液癌5例（13.1%），高分化腺癌2例（5%），印戒细胞癌5例（13%）。

2.2 治疗结果

本组手术切除率63.1%（24/38），穿孔修补组术后死亡3例，姑息性切除组术后死亡2例，死因均为多器官功能衰竭，其中1例非手术治疗者于当天死于脓毒性休克，术后发生并发症17例，占51.5%，主要为心功能不全、肺部感染、切口裂开、腹腔感染、吻合口漏、消化道出血，均经保守治疗后痊愈。不同手术方式与愈合关系见表。

2.3 随访

本组出院的32例中22例获随访，穿孔修补组随访6例，出院平均生存期7个月；胃癌姑息性切除组随访10例，出院平均生存期18个月；胃癌根治组随访6例，出院平均生存期24个月。

3 讨论

胃癌穿孔在临床上主要表现为突发性腹痛和急性弥漫性腹膜炎，与胃十二指肠溃疡穿孔并无差别，术前诊断困难，本组仅12例术前诊断胃癌穿孔，占31.6%，结合文献，[2]我们认为有以下情况时应考虑胃癌穿孔：1.年龄>45岁，特别是>55岁时，本组平均年龄73岁。 2.有短时间的胃病史或胃溃疡病史长，穿孔前胃癌的规律、性质程度发生改变，一般解痉药无效，内科治疗效果差，应警惕有溃疡病恶变的可能。3.穿孔前一般情况差，出现不明原因的消瘦、食欲减退、体重进行性减轻、持续不明原因的出血等， 本组均有贫血，上腹部隐痛不适史，其中呕血14例，幽门梗阻11例，应考虑为胃癌合并穿孔。4.腹腔穿刺或胃肠减压有明显咖啡色或血性液体。5.可触及上腹部包块或Virchow淋巴结，本组3例以此诊断胃癌穿孔。

对术前不能明确溃疡性质者，术中探查以下表现者多提示胃癌穿孔：A.肿块周围转移灶：主要是胃周淋巴转移及邻近脏器转移，本组15例术中凭此确诊胃癌，准确率100%。B.穿孔局部情况：胃癌穿孔一般较大，边缘不规则，周围肿块亦较大，质硬，呈浸润生长，穿孔直径在2.5cm以上。C.穿孔部位：胃癌及溃疡穿孔均多见于幽门窦部，但前者胃体、胃底、贲门部穿孔较胃溃疡多见。D.腹腔积液性状：胃癌穿孔腹腔积液较多，且多为血性或咖啡色。E.对术中难以确认者，取溃疡多处活检送快速病理。有资料表明，胃溃疡急性穿孔，在手术中认为是良性，经单纯缝合治疗后7%～11%在随访中发现为胃癌【3】。本组21例均行快速病理检查确诊，网膜上的结节或病灶附近淋巴结应摘除送检，注意选质硬的淋巴结，大而软的淋巴结多为炎症淋巴结。

老年胃癌穿孔病人并发症多，预后差。积极的围手术期处理至关重要。在围手术期应持续有效的胃肠减压，快速补液，充分给氧，纠正水电解质酸碱平衡失调，抗休克治疗，预防性应用抗生素。术中提倡应用消化道吻合器，预防性切口减张缝合，加强术中的保温。术后早期取半卧位，控制输液速度，加强营养支持，对贫血、低蛋白血症应予积极纠正，提倡术后早期的肠内营养，抗生素应用的同时应注意肝肾功能保护，协助排痰，预防肺部感染，监测血糖、血压等并及时处理。

一旦诊断确立，立即行手术治疗。手术方式宜根据患者全身状况、病理改变等因素来决定，主要有单纯穿孔修补术、姑息性胃切除加胃空肠吻合术、根治性胃切除术等。

3.1穿孔修补术 适应证： ①穿孔时间> 1 2 h ，腹膜炎和组织水肿较严重者；②胃癌细胞广泛远处转移而不能行根治性切除者；③高龄，一般情况差，合并严重心肺等疾病而不能耐受较大手术者。但穿孔周围胃组织严重炎性水肿，对缝线的牵拉张力耐受性差，患者常合并幽门梗阻，胃内压力增高，术后修补处容易再穿孔。

3.2姑息性切除术 适应证：①穿孔时间< 2 4 h ，腹膜炎和组织水肿较轻、患者一般情况尚好，可以耐受胃切除手术；②肿瘤出现浸润或转移，肿块局限尚可切除；③若穿孔时间长、腹腔污染严重、一般情况较差，可先行穿孔修补术，待病情好转后再行二期手术。缺点：手术切除不彻底。

3.3根治性切除术 适应证：一般情况好、腹腔污染、腹膜炎及胃壁水肿较轻，同时癌灶可切除者。

本组病人经积极围手术期处理，术后并发症还是高达51.5%（17/33），其中穿孔修补组、胃癌姑息性切除组及胃癌根治组的并发症发生率分别为63.6%、40%、50%，后两者并发症发生率小于前者，其原因为各方面条件相对优于前者，又避免了修补术后可能出现的再穿孔、出血、梗阻等并发症，未手术1例病人，就诊时已发生了严重的休克症状，不能耐受手术，而致多器官功能衰竭死亡。

老年人胃癌急性穿孔时应急诊手术，是否行一期根治术往往持慎重态度。随着麻醉水平提高，各种监护设施的完善，医师对胃癌根治术的熟练掌握，护理质量的提高，特别是肠内外营养支持的实施，均大大改善了胃癌患者的营养状况和免疫功能[4]，对根治性手术免疫力的恢复起到显著的辅助作用，使患者能够耐受一期手术切除，并能顺利度过危险期。我们的体会是：对于穿孔时间

同时，老年人胃癌急性穿孔发病后3～5天，护士应该密切观察患者呼吸，观察其呼吸深度、呼吸节律和呼吸频率，四肢末梢及口唇有无发绀，鼻翼是否扇动，颈部有无增粗，以确保无创呼吸机的各项参数处于正常工作状态，倘若患者出现了呼吸机呼吸与自主呼吸不同步、烦躁不安的情绪时，护士应该严格监控患者的血常规指标、血生化指标、血气分析指标、血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）、出入量、体温、呼吸、心率、神志等，适当调节患者的通气量大小，如果发现患者出现呼吸道痰液堵塞的现象，护理人员应该在第一时间为患者将呼吸道堵塞的痰液清除感觉，以确保其呼吸通畅[5]。同时，应该对患者的主诉进行认真听取，同时对患者的症状进行仔细地观察，如呼吸脉搏加快、血压升高、出汗、痛苦面容等，以此来评估患者镇痛效果如何，疼痛是否加重或者减轻。一旦发现患者的疼痛较为明显、较为严重，那么应该定时给药，特别是第1次给药后，应该对患者的动态变化和反应进行密切观察，以便确定其用药剂量。

通过本组病例的临床观察表明，行胃癌根治术患者的生存时间较姑息性切除术明显延长；行姑息性切除较穿孔修补组又有较大差异。因此提高老年人胃癌急性穿孔的早期诊断水平、加强围手术期的处理、选择合理的手术治疗方案，有助于进一步提高生存期【10】

参考文献：

[1] 金洪达. 胃癌急性穿孔30例诊治体会[J] 中华现代临床医学杂志，2011，9（5）：42-43.

[2] 林正奎；外科急腹症诊断及鉴别诊断[J]；内蒙古中医药；2010年15期

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[4] 王琦三. 不同营养方式对老年胃癌患者术后细胞免疫和肝肾功能的影响[J].新疆医科大学学报，2010，33（1）56-57

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