非典型肾结核诊断探讨

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇非典型肾结核诊断探讨范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

[摘要] 目的：探讨非典型肾结核的诊断。方法：对22例非典型肾结核进行回顾性分析。结果： 所有22例非典型肾结核患者通过结合病史及体检并选用必要的辅助检查均得以诊断。 结论：通过详细的病史及体格检查并辅以正确的辅助检查可以提高非典型肾结核的诊断率。

[关键词] 肾结核；诊断

[中图分类号]R52 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）03（c）-041-02

由于结核病的发病率下降，肾结核已不再是常见病、多发病，但近年来，由于各种原因，肾结核的发病率有上升趋势[1]。肾结核的诊断主要依靠病史、体检及各种辅助检查，但其症状常不典型，易发生误诊，延误治疗。据报道，肾结核误诊常高达80%，所以，本病的诊治强调早期诊断、早期治疗。本文收集2000年1月～2005年1月本院及兄弟医院收治的22例非典型肾结核病例总结如下：

1 对象和方法

1.1 对象

本组22例，男15例，女7例，年龄25～71岁，平均33岁。初诊时主要症状：尿频17例，合并尿急、尿痛12例，血尿10例，发热2例，合并肺结核1例，及附睾结核1例，曾以慢性膀胱炎、尿路感染治疗15例，合并泌尿系结石者1例。入院后辅助检查：尿常规，脓尿17例，RBC（+～+++）1例，尿培养15例，均无细菌生长，22例均未行尿结核菌培养，B超检查22例，报告肾结核3例，肾积水15例（其中双侧肾积水4例、合并钙化2例），X线检查 IVU示患肾不显影4例，双侧肾积水3例，膀胱容量减小2例，合并输尿管结石1例，CT检查15例，报告肾结核3例，余均有肾脏异常改变，结核菌素试验22例，强阳性18例，弱阳性4例，无阴性病例。

1.2 方法

抗结核治疗2~3周后患肾切除，术后继续抗结核治疗21例，其中4例同时行对侧输尿管再植术，2例肾切除后行回肠膀胱扩大，单纯药物治疗1例，肾切除病例，术后病理检查均证实为肾结核。

2 结果

本组病例均获随访，随访时间3个月～2年，平均15个月。患肾切除21例均治愈。单纯药物治疗1例，无各种相关症状出现。

3 讨论

肾结核最为典型的临床症状是所谓的“慢性膀胱炎”的症状，即尿频、尿急、尿痛，而且病史较长，一般都在半年以上，这是诊断肾结核不可缺少的重要诊断线索，具有典型表现的肾结核较易诊断，但近年来非典型肾结核明显增加，患者仅有1～2项慢性膀胱炎症状，甚至有些病例只有血尿或腰部不适的症状，病程亦较短。有文献报道此类非典型肾结核占同期病例的25.06%[2]，也有报道称占32.15%[3]。由于症状轻微，部分患者及医生未引起重视，导致不能及时就诊及正确诊断，而其症状的不典型性也易导致误诊的发生。笔者认为，要做好非典型肾结核的诊治工作，必须重视以下几个方面：①重视肾结核的“不典型”性，近年来出现的肾结核病例，其病变在肾脏而症状集中在膀胱，且为不典型症状者明显增多，有文献报道，不典型症状依次为腰痛、血尿、尿频、发热、盗汗[3]。本组病例中以尿频为主要症状的占77.3%，以血尿为主要症状的占45.5%，因此，如患者出现上述症状，应考虑到肾结核的可能性。此外，笔者认为对泌尿系感染久治不愈、病情反复者，中青年男性的特发性血尿，不明原因的输尿管狭窄、扩张或肾积水病例也要考虑到肾结核的可能性，并进一步进行有针对性的辅助检查。另据文献报道约20%的肾结核患者合并细菌感染，这也增加了诊断难度。②应重视肾脏以外的结核病变，肾结核约90%原发于肺结核,若患者有泌尿系症状且有肺结核、肠结核等结核病变，即使不能明确诊断肾结核，也应考虑其可能性，再如输尿管、膀胱结核及男性生殖系统结核，其起源多位于肾脏，若遇此类患者应首先考虑肾结核的可能。本组病例中有2例合并肾外结核病变，入院后即怀疑为肾结核，不久即确诊。③正确选择辅助检查。临床上各种肾结核能否确诊关键在于临床医师对本病的各种辅助检查的正确应用，因为肾结核的起病是潜在性的，在出现临床症状之前已经存在肾脏组织学的变化。在重视病史的基础上，应正确选择诊断手段，使之相辅相成，以达到诊断的目的，主要的方法有尿液分析、影像学检查、病原学检查、病理检查等。据文献报道，PCR技术是早期肾结核诊断的有效手段[3，4]，但PCR技术应用中的阳性率及检出率在有关文献报道中有差异，且有假阳性及假阴性结果出现。另有报道酶联免疫吸附试验（ELISA）检测肾结核患者血清特异性抗结核抗体IgG阳性率较高[5]。笔者认为应联合2～3项检查，以提高诊断的敏感性。近年来，有报道认为B超检查对肾结核早期诊断具有较大意义。据本组病例的诊治，B超可作为肾结核的初筛手段，但对早期肾结核的诊断作用有待进一步探讨，不过B超对中重度肾结核的诊断与分型以及在临床上对肾结核患者采取保守或手术治疗可提供很有价值的指导。腹部平片（ＫＵＢ）+静脉尿路造影（ＩＶＵ）是诊断肾结核的重要依据，但结核发展到一定程度时，其肾功能会很快丧失，因而那种所谓典型的Ｘ线表现也消失，虽然出现肾轮廓改变和钙化有助于诊断，但出现这些表现的只是小部分病人[6]。如果ＩＶＵ不显影或显影不良，逆行尿路造影对肾结核的诊断帮助较大,但为有创检查，且由于肾结核常合并输尿管狭窄，使逆行尿路造影失败率较高。据文献报道，CT对晚期肾结核诊断具有较大意义[2，4]，对肾结核的诊断正确率为74.1%[7]，CT检查可显示肾实质结核结节钙化，结核性空洞及肾盂输尿管结核的继发改变，尤其是IVU不显影时，CT对明确诊断有其优越性，但CT也存在对早期肾结核敏感性差的问题。本组病例中行CT检查者虽确诊例数不多，但均显示出了肾脏有异常改变，笔者相信如果能更多地积累经验并仔细阅片，可以提高CT的诊出率。磁共振尿路成像（ＭＲＵ）作为诊断尿路疾病的新方法，具有非侵袭性、无需造影剂、无肾功能依赖性、能较好显示上尿路解剖结构等优点[8]，对碘过敏者及不显影或显影不良者是一个较好的选择。ＭＲＵ的缺点是不能表现肾结核的钙化灶，不能明确显示肾功能状况，检查费用高，正是由于这些原因，本组中所有病例都未使用此方法。尿液中检出结核菌可作为肾结核诊断的直接证据，但因存在结核菌的排出为不规则间断性排出，药物抑制了结核杆菌的生长，或结核引起输尿管堵塞等有关因素，所以不能依据未找到结核菌而排除肾结核诊断，有文献报道，使用利福平口服可提高尿的结核菌检出率[9]。

综上所述，笔者认为，只有在充分理解肾结核发病机制的基础上，结合病史，重视各种症状，并充分合理地运用各种检查方法，才能提高肾结核的诊断率，对于非典型肾结核的诊治更是如此。另有一个值得注意的问题是，由于滥用抗生素和不规则的结核治疗，非典型肾结核不但临床表现不典型，而且在各种辅助检查中的表现也与常规的结核病变的表现不同。在临床诊断中，医师应重视对各种图片和描述的直接阅读和参考，而不仅仅是对报告结论的直接采纳。

[参考文献]

[1]邱建新,谢桐.泌尿生殖系统结核诊治现状[J].中华泌尿外科杂志，1992，13（5）：390-392.

[2]李彦峰，方玉华，靳风烁，等.96例不典型肾结核临床特征及诊断分析[J].临床泌尿外科杂志，1999，14（3）：104-106.

[3]张宝金，陈埏，蒋锐，等.不典型晚期肾结核的诊断分析[J].临床泌尿外科杂志，2002，15（20）：68-69.

[4]蔡伟忠，郑松.不典型肾结核31例分析[J].福建医药杂志，1997，19（6）：5-7.

[5]傅淑霞，王藏海，李林芳，等.肾结核的早期诊断[J].综合临床医学，1998，14（3）：222-223.

[6]周四保, 刘洪, 蒋旭金.无功能性肾结核的诊断与治疗[J].中国现代医学杂志，1999，9(2)：28-31.

[7]孟荟.泌尿系结核[J].中华泌尿外科杂志，2000，22(3)：123-125.

[8]赵耀瑞，孙光，王文成，等.肾结核磁共振尿路成像特点及与病理变化的关系[J].中华泌尿外科杂志，2003，24(5)：303-304.

[9]刘晓青.用利福平药物诊断不典型肾结核1例报告[J].锦州医学院学报，1996，17（2）：84-85.

（收稿日期：2007-01-20）