发作性胸闷、气喘6年,加重20天

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病历摘要

患者，男，62岁。主因“发作性胸闷、气喘6年，加重20天”来我院就诊。

患者六七年前始出现发作性胸闷、气喘，伴有全身水肿，无胸痛，无咯血，无咳嗽、咳痰，在我院就诊，经做心脏彩超等检查诊断为扩张型心肌病，经住院治疗后好转出院。出院后规律口服地高辛、利尿剂等药物治疗，近2年来病情稳定，可耐受一般劳动。患者近20天来活动时又出现胸闷、气喘症状，经休息可缓解，无胸痛，无咯血，无咳嗽、咳痰，无头晕，无黑噱，在家继续口服上述药物治疗，效果差，逐渐出现下肢水肿、腹胀，为求进一步治疗来我院。近20天来，患者神志清，精神差，饮食差，无恶心、呕吐，睡眠时可平卧，大便正常，小便量明显减少。

既往身体健康，无病毒性肝炎、伤寒、结核病病史及密切接触史，无食物、药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史，预防接种史不详。无外地久居史，无疫水接触史，已戒烟酒六七年。

体格检查 BP 100/60 mm Hg，神志清，精神差，口唇轻度紫绀，双侧颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿哆音，心率70次/分，心律绝对不规则，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肝肋下3 cm，双下肢重度压陷性水肿，左侧为著。

辅助检查 入院后检查：心电图示心房纤颤，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联V1-6导联ST段下移并T波双向、倒置；检查血液指标：入院第2天检查血电解质、血凝、血常规、血沉、尿常规、D-二聚体大致正常。血生化总胆红素41.2 μmol/L，直接胆红素15.8 μmol/L，间接胆红素25.4 μmol/L，轻度高于正常。

入院诊断 扩张型心肌病？心律失常，心房纤颤；心功能Ⅲ级（NYHA分级）。

第1次查房（入院后第2天）

住院医师 汇报病历如上。经进一步查体，患者左心界叩诊不大，吸气时颈静脉充盈加重（Kussmauls征阳性）。入院后经胸片检查：双肺纹理增多、紊乱。双下肺野可见条片状影，双侧肺门影增大，结构不清晰，心影饱满，心影后可见片状影。提示：缩窄性心包炎、少量心包积液。请上级医师做病情分析，为明确诊断，下一步还应做何种辅助检查。

主治医师甲 患者具有以下几个特点：①老年男性，无高血压、糖尿病病史。②发作性胸闷、气喘约6年，加重20天。既往诊断为扩张型心肌病。③今日查体：BP 105/60 mm Hg，口唇轻度紫绀，双侧颈静脉怒张，Kussmauls征阳性，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音，左心界叩诊不大，肝肋下3 cm，双下肢重度压陷性水肿。④辅助检查：心电图提示心房纤颤。血液指标：血电解质、血凝、血常规、血沉、尿常规、D-二聚体大致正常。血总胆红素、直接胆红素、间接胆红素轻度高于正常。入院后经胸片检查：双下肺野可见条片状影，双侧肺门影增大，结构不清晰，心影饱满，心影后可见片状影。提示缩窄性心包炎。

根据以上，患者叩诊左心界不大，存在明显的体循环瘀血、右心功能不全的症状。结合胸部x线检查结果，入院诊断扩张型心肌病临床难以成立，建议进一步行心脏超声检查。

主治医师乙 同意主治医师甲的分析意见。该患者左心不大，具有明显右心功能不全的临床表现。故可以排除左心疾病相关器质性心脏病，如扩张型心肌病、冠心病、高血压性心脏病（简称高心病）、瓣膜病等，能导致右心功能不全的疾病有特发性肺动脉高压、肺心病、肺栓塞、限制性心肌病、缩窄性心包炎等。根据胸部X线结果，患者右心功能不全的表现是由缩窄性心包炎导致的可能性大。建议进一步行心脏超声检查，有助于诊断及鉴别诊断。目前暂给予口服地高辛、静滴环磷酰苷葡胺强心，口服速尿片、安体舒通利尿，纠正右心功能不全。口服阿司匹林、华法林，皮下注射低分子肝素抗凝，以预防脑卒中。

第2次查房（入院后第3天）

住院医师 经过治疗，患者自觉胸闷、气喘明显好转，右下肢水肿减轻。遵照主治医师建议，执行心脏超声检查，结果：心包壁钙化，肺动脉收缩压估测25 mm Hg，左心室舒张期末内径50 mm，左室射血分数LVEF 65%，提示缩窄性心包炎、双房扩大、多瓣膜返流。请上级医师做病情分析，明确诊断。

主治医师甲 根据目前情况，应纠正原诊断，可明确诊断为缩窄性心包炎，依据：①发作性胸闷、气喘6年，经强心治疗，右心功能不全的表现明显好转。②左心界叩诊不大，心脏超声检查示左心室不大，可以排除扩张型心肌病等左心相关器质性心脏疾病。③根据胸部X线及心脏超声检查结果，诊断为缩窄性心包炎成立。

主治医师乙 同意主治医师甲意见。该患者发作性胸闷、气喘6年，误诊为扩张型心肌病多年，实际上左心相关器质性心脏病均难以成立，这个教训值得吸取。这就提醒临床医生不要根据患者提供的病史盲目诊断病情，入院时进行仔细的查体非常重要。下面请主任医师对患者病情做全面分析总结，并指示下一步治疗方案。

主任医师 基本同意以上两位主治医师的分析意见。根据该患者具有6年的胸闷、气喘的病史，本次入院具有明显的右心功能不全的临床表现，查体及超声检查左心不大，基本可以排除左心相关性心脏疾病。目前应修正诊断为缩窄性心包炎，根据患者临床特征做分析如下。

缩窄性心包炎的概念及临床表现 缩窄性心包炎是某些心包疾病导致的最终结果，是由于心包纤维化、钙化和增厚导致心包缩窄，压迫并限制心脏的舒张。最常引起心包缩窄的疾病是结核性、化脓性心包炎。主要临床表现：①常见症状包括劳力性心悸、气促，严重时端坐呼吸，还有咳嗽、乏力、腹胀、厌食和衰弱等；②体征包括心尖搏动减弱或消失，心浊音界正常或轻度增大，心率加快，心音减轻，可有心包叩击音，部分病例有心房颤动，颈静脉怒张及Kussmauls征，肝肿大、腹水、胸腔积液，下肢浮肿等；③脉搏细弱，收缩压降低，脉压小，可有奇脉。该患者具有以上大多数表现，故临床表现基本与缩窄性心包炎的表现相吻合。

诊断依据 ①临床表现，如以上所述胸闷气喘、颈静脉怒张、肝大、下肢浮肿等。②x线检查显示心脏小而平静，心包有钙化影、肺血减少。③基本能排除其他器质性心脏病诊断。

鉴别诊断 ①扩张型心肌病：全心扩大，以左心扩大为主，左室射血分数多下降，本例不符。②各种能导致右心功能不全的疾病，如肺栓塞、特发性肺动脉高压、肺心病等，均可以表现为右心功能不全症状，但该患者超声测肺动脉收缩压力不高（25 mm Hg），结合病史及辅助检查结果，如心脏超声、D-二聚体等，基本可以排除该类疾病的诊断。③限制性心肌病：症状与缩窄性心包炎非常相似，有时难以鉴别。限制性心肌病心包钙化者少见，缩窄性心包炎是某些心包疾病的最终结果，心包增厚，心包钙化多见。心脏超声显示心包钙化，可以鉴别。有经验的超声医师可以通过组织多普勒成像测量二尖瓣舒张早期速度以资鉴别，限制性心肌病由于心肌广泛受累，二尖瓣舒张早期速度明显减慢。另外检查脑钠肽BNP，是判断左右心功能不全的可靠指标。国内外研究发现两种疾病均可增高，故不建议用来作为鉴别两种疾病的指标。

下一步处理措施

明确缩窄性心包炎的发病原因：做结核菌素试验（PPD试验）排除结核病的可能。

内科治疗：右心功能不全与左心功能不全的治疗原则不同，不建议静脉给予大剂量利尿剂及扩血管药物，如速尿、硝普钠、硝酸酯类药物等，因心脏前负荷进一步降低，会导致低血压休克等不良后果。建议应用正性肌力药物及口服小剂量利尿剂等。

外科治疗：尽早争取外科手术治疗。已知或疑为结核性缩窄性心包炎，术前应抗结核治疗1～4周，如诊断肯定，在心包切除术后应继服药6～12个月。

最终诊断

缩窄性心包炎，心包积液，多瓣膜返流；心律失常，心房纤颤；心功能Ⅲ级（NYHA分级）。

后记

经内科保守治疗，患者自觉胸闷、气喘症状明显好转。为进一步加强治疗，于入院第4天转入上级医院做进一步治疗。

总结

回顾该患者的病史、本次发病情况及治疗过程，我们对于缩窄性心包炎的临床表现有了更深刻的认识，从中也获得了以下几点启示：①缩窄性心包炎在临床上易被忽视而误诊，本例患者就被误诊多年。②接诊医师不要根据患者提供的病史盲目诊断病情。查体要细致，根据阳性体征做相应辅助检查。③注重鉴别诊断，尤其要区分左心衰竭与右心衰竭疾病性质的不同，还要了解能导致右心衰竭几种常见疾病的临床特征。