1例老年急性坏死性胰腺炎患者并发胃潴留后消化液回输的护理
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[摘要] 急性坏死性胰腺炎是外科常见的急腹症，如不及时治疗，死亡率很高。本病患者早期处于高分解代谢状态，能量消耗极大，但并发胃排空延迟的并不多见，如行手术治疗，术后可并发多种并发症，如胆瘘、胰瘘、肠瘘等，对于未做手术的患者经消化液回输治愈更是少见。我院实施PEG/J将其消化液收集回输治疗1例坏死性胰腺炎患者并发胃排空延迟，应用此法将患者治愈，效果满意。
[关键词] 急性胰腺炎；消化液回输；PICC管；护理
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2014）10-0122-02
急性坏死性胰腺炎患者早期处于高分解代谢状态，能量消耗极大，但并发胃排空延迟的并不多见，如行手术治疗，术后可并发多种并发症，如胆瘘、胰瘘、肠瘘等，对于未做手术的患者经消化液回输治愈更是少见。我院实施PEG/J将其消化液收集回输治疗1例坏死性胰腺炎患者并发胃排空延迟，此方法可以预防患者体液丢失，将患者自身漏出的消化液再次回输入肠道，同时配合肠内营养，是此类患者营养支持的关键[1]。现报道如下。
1临床资料
患者女，57岁，因上腹部疼痛伴呕吐22 d住我院治疗，行CT检查提示：急性坏死性胰腺炎，胆囊胀大，在我科对症治疗好转并留置鼻肠管后出院。出院后可流质饮食，出院3 d后再次发病，出现上腹部胀痛、不适，持续大量呕吐物，量约1200 mL以上考虑急性坏死性胰腺炎并发胃潴留，腹部X线片提示：鼻肠管在位通畅。血常规提示：感染血象，入科时患者一般情况尚可，上腹部稍有疼痛，小便量少，大便正常。查体：T 38.6℃，P 112次/min，R19次/min，BP 135/90 mm Hg，上腹部轻度压痛无反跳痛，未触及包块。辅助检查：腹部X片提示：鼻肠管在位通畅。CT提示：急性胰腺炎征象，B超提示：胰腺边界不清，周围可见大量渗出，考虑为胰腺炎。
治疗：给予鼻肠管肠内营养灌注约1250 mL每日，辅助抑酸、防治感染、维持酸碱平衡等对症支持治疗；观察患者病情变化，为降低心率，给予比索洛尔片，2.5 mg口服，1次/d。PEG/J的置入方法：为更好地引流与回输消化液，后在局麻下行PEG/J术，G管引流J管回输，减少体液丢失。PEG的置入方法采用牵拉法[2]，而PEJ的方法是在完成PEG后，通过PEG管内进入一根空肠营养管，在纤维电子胃镜辅助下，利用活检钳抓住导管，逐渐将空肠管送入空肠上段。由于外周静脉穿刺困难行PICC术，回血良好，输注通畅。
结果：复查腹部CT，结果显示胰腺肿胀缩小，恢复良好，淀粉酶正常，进食后无任何不适。
2 护理
2.1病情监测
给予多功能心电监护，密切监测脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识，定时监测体温，发热时给予物理降温，根据药物血浆半衰期给予解热镇痛药物治疗。准确记录24h出入量，注意观察呕吐物量及性质变化，保持体液平衡。
2.2消化液引流的护理
首先严格无菌操作，保持引流通畅，有时较抗生素的作用更为重要[3]。引流管固定牢靠，防止受压、折叠、扭曲、移位，尤其注意协助患者翻身时，防止将管带脱或消化液逆流，坚持更换引流袋每日1次，准确记录消化液的颜色、性质、量。
2.3消化液回输的护理
每2～4小时收集1次消化液并及时回输，有研究表明，人体的消化液引出后2～4h内细菌数暂无扩增，这就是在此时间内回输是安全的理论依据。条件允许每2～3天做一次消化液细菌培养，如果消化液被细菌污染时不能输入；如遇患者腹胀或其他因素不能按时输入时，应弃去剩余消化液，当引流出消化液比较黏稠时，可适当稀释后回输；当消化液收集的量趋于减少时，考虑为患者恢复征象，可减少回输量。本例患者每天回输消化液量在1200～1500 mL，按“消化液引出多少，补入多少”[4]的原则，持续输入，未发生不良反应。
2.4 PEG/J造瘘管的护理[5，6]
造瘘管的固定应采用内垫和外垫固定，应注意观察造瘘管皮肤外垫固定和旋钮的刻度。如固定过紧，容易引起患者疼痛不适、易发生胃壁组织缺血坏死形成溃疡，引起内垫综合征；如固定过松则易导致切口处渗漏而致炎症，导致皮肤溃疡，如造瘘管脱落，会导致窦道未形成而引起弥漫性腹膜炎。通常，医护人员每天可将外垫松开，用湿的毛巾或棉签将管口周围清理干净，转动导管1周，再重新固定，如导管周围发红时，应将外垫适当松开，调节导管松紧恰当，每次应牢记导管固定处的刻度。
2.5 肠内营养的护理[7]
行PEG/J术后4h，肠鸣音恢复以后即可给予肠内营养，可选用滴注或推注两种方式，肠内营养制剂的温度一般控制在37℃左右，输注后用温开水冲管，冲管完毕后及时夹闭，遵循由少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，根据营养液的黏稠度，每4～8小时用30 mL温开水冲管。输注过程中密切观察患者每日胃潴留量、有否腹胀腹泻等症状。
2.6 PICC置管护理[8-10]
PICC置管为输液治疗提供了一条安全、简便的途径，减少反复穿刺给患者带来的痛苦。保持导管通畅，严格无菌技术，第1个24h更换穿刺部位无菌敷贴1次，以后调整为每周更换1～2次，有情况时及时更换，换敷贴时观察置管处有无皮肤红、肿、热、痛，有无液体渗漏以及外留导管长度等，防止局部感染及导管滑脱。
2.7 心理护理[11]
急性胰腺炎患者病情危重，且此患者病程较长，患者易产生紧张，焦虑情绪，严重者悲观、消沉，甚至想放弃治疗，加上PEG/J管置入，患者有异物感，感觉不适，因此护士应经常与患者谈心，针对不同心理状态实施有效心理疏导。认真倾听患者的主诉，给予同情、理解、支持和鼓励，在住院治疗以及预后提供积极的信心，增强战胜疾病的信心。
3讨论
急性胰腺炎是一个外科常见的急腹症，发病快，病情凶险，死亡率高，临床治疗棘手。如何选择恰当合适的治疗方案是一个难题。治疗难点有以下方面：①治疗方案分保守治疗或手术治疗，如何选择；②保守治疗怎样减少并发症及后遗症发生率等，③手术治疗时机如何掌握，具体方案如何实施。目前胰腺炎的治疗已经有了明确的治疗策略。轻型胰腺炎（水肿型）以保守治疗为主，治疗方案主要包括抗感染、防治休克、解痉止痛、抑制胃酸及胰酶分泌、改善微循环、营养支持和预防并发症的发生等，而重型胰腺炎（出血坏死型）应根据患者全身情况决定。轻型胰腺炎可以转化为重型胰腺炎。对于轻型胰腺炎在保守治疗中，需严密观察病情衍变。如病情加重合并腹腔感染，急诊行腹腔探查术。还有人行腹腔灌洗也取得了较好效果。我们曾采用折中的办法：对急性重型胰腺炎，尤其在患者发生胃潴留后，治疗相当棘手。有文献研究认为，凡呕吐物为4～6h以前摄入的食物，或空腹8h以上，胃内残留量>200 mL者，表示有胃潴留存在[12]。患者表现上腹部胀痛、不适，持续大量呕吐物或引流量在1000 mL以上考虑发生胃潴留，针对这种状况，为防止消化液大量丢失，引起电解质紊乱，对此类患者行PEG/J术进行消化液回输及肠内营养支持维持电解质平稳，减少补液，改善营养状况，减少因手术带来的各种严重并发症，并减轻经济负担、减少患者痛苦。在治疗中以B超或CT严密观察，有手术指征及时手术，定期监测血电解质、血糖、尿糖等，加强不良反应的观察与护理，此方法简单易行，值得临床应用和推广。