王顺贤教授临证经验撷要
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【中图分类号】R249.2【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）12-0370-02
王顺贤教授是江苏省首批老中医药专家师带徒指导老师，其理论功底深厚，临床经验丰富，擅治诸疑难杂症。笔者有幸随师临诊三年，身临其境，耳濡目染，受益匪浅，现撷取临证经验一二，与同道分享
一宏观辨证，微观辨病
传统中医的最大优势在于辨证论治，它是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法。因此，王老在临床实践中十分强调辨证论治，运用深厚的理论功底准确采取四诊八纲的有效手段，依据不同病证，分别采用或集中使用脏腑、气血、六经、卫气营血、三焦等辨证方法，进行整体分析，全面拟定因证脉治方案，并在此基础上，有效地结合现代科学的理化检查资料，强化辨病处理，把共性与个性有机联系起来，既不失传统中医的核心特色，以求创新。又能在不同疾病的攻关上逐步寻求突破，如“痹证”涵盖西医的多个病种，如风湿性关节炎、类风湿关节炎、老年骨性关节炎、产后经风往往均具关节表现，首先应牢扣“风寒湿三气杂至，合而为痹”的主线，分析辨证，然后参考各个不同疾病，采取更具针对性的措施，辨证结合辨病，通过临床验证收到双管齐下的效果。
二立足整体巧施平衡
“阴平阳秘，精神乃治”，王老认为这是中医学的一个“平衡”概念。认识疾病的发生、发展及转归，必须重视阴阳的平衡，邪正的消长，寒热的转化，气血的调达和脏腑的互通。因此，他在辨证治疗失眠、汗证、痹证、痞证、头痛、眩晕等过程中，时常把调和阴阳、扶正祛邪、寒热并举、畅达气机、通达脏腑贯穿于始终，收效甚佳。其巧施平衡，尤体现在失眠症的诊治中，王老常选交泰丸、黄连阿胶汤、百合地黄汤及酸枣仁汤之类化裁，屡获奇效。
三擅用经方，知常达变
半夏泻心汤出自《伤寒论》，由半夏、干姜、黄连、黄芩、人参、甘草、大枣组成。此方寒热并用，辛开苦降。仲景原为少阳证误下，损伤脾胃之气，少阳邪热内陷，寒热错杂之邪干犯于中焦，以致脾胃升降失司，气机痞塞，出现“但满而不痛”、“呕而肠秽，心下痞”等证而设。王师在临床实践中认为：本方的运用关键是抓住主证，再要辨清兼证，贵在加减，灵活运用。只要出现寒热错杂，升降失常者，即可用此方治疗。因此，除用于痞满证治外，还用于头痛、眩晕、耳鸣、耳聋、失眠、胸痹、口疮、泄泻等症候的治疗，疗效颇佳，充分体现了异病同治的中医治疗特色。
四擅治痹证，独树一帜
王老主张治疗痹证时，一定要紧扣风、寒、湿杂至这一中心，围绕寒、热、痰、瘀四端，寒热并举，消痰化瘀，重视蚁虫搜风，枝藤剔邪的应用。
痹乃闭阻不通之意，无邪则无所谓痹，痹病于四肢，邪存四肢以疏通为要。若阴寒之邪为主，痹阻经络，必肢节痛甚，喜温避寒，则应温经散寒，以川草乌、熟附子、麻黄、细辛、桂枝、干姜等辛热之品，涤阴寒痼冷；若寒盛伤阳，除以仙茅、仙灵脾、巴戟天等温阳补肾外，当注重遣用黄芪、白术等补气之品，因脾为后天，气虚无以化阴阳，气充方可补养先天，痹证属寒者，注重补气，亦有护养脾胃之意。至于热痹，则为临床上各类关节疼痛疾病急性发作时常见，可见皮肤灼热红肿，发病急重，故需以忍冬藤、桑枝、秦艽、虎杖、连翘、丹皮、赤芍等清热通络。
痹证为病，多与先天禀赋相关，且受后天环境及生活习惯影响，成病非一朝一日，病去也非旦夕即可收功。痹证邪阻经络，经络为人体气血运行的通道，故风、寒、湿、热诸邪闭阻，气血运行不畅，久而必致气滞血瘀，又津血同源，气滞则致津液的运行停滞，津液停滞，郁久凝结，则成湿成痰，痰湿聚于经脉，影响血液运行，又加重瘀血的形成，两者相互影响，进而痰瘀互结，留注经络关节，病变乃生。痰阻则关节肿大僵直，活动受限，甚而畸形，瘀滞则刺痛，或疼痛时休时作，肤色紫暗，痹证临证所见，痰瘀往往相合为病，不可截然分开，故消痰化瘀之品，亦应相伍使用，如桃仁、红花、三棱、莪术、苍术、羌活、乳香、没药、制南星、白芥子等。
治病如治国，用药如用兵，正气盛则百邪不侵，痹证既成，攘外安内，无侧重则邪不去而正仍虚，一味祛邪则难免病情反复迁延，甚至耗伤正气。本病扶正，或补养气血，如黄芪、当归、白术、川芎、地黄、芍药等，或滋养肝肾，多用狗脊、寄生、川断、补骨脂、杜仲、牛膝等，若肝肾亏虚已甚，阳气不足，仙茅、仙灵脾、巴戟天则可适当选用。
痹证所涉病，总属肢体关节，但究其细要，又当辨上肢、下肢、腰脊等不同。病于上肢，选用羌活、白芷、威灵仙、桂枝，病走下肢，选用独活、牛膝、钻地风、寻骨风等；腰脊为病，毋忘续断、狗脊、杜仲等。
痹证常病于四肢关节，取类比象，藤类药同样善走经络，无所不至，直达病所，常用有忍冬藤、络石藤、海风藤、青风藤、常春藤、桑枝等；又痹证后期成顽症痼疾，非搜风剔邪不足以见奇效，常用有全蝎、蜈蚣、地龙、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、路防风、地鳖虫、蚂蚁等。恰虫类药多可活血化瘀、消痰散结，藤类药又兼有祛风除湿、通络止痛之功，一举多得，四两千斤。
五病案举例
（一）胃肠痞满案
赵XX，男性，52岁，安庆人，2010年7月4日初诊。
病起两年前，胆囊炎、胆结石手术之后，反复出现脘胀腹痛，常因饮食失当、情绪变化或受凉而诱发加剧。平时脘腹胀满，痞塞难当，大便干稀不一，以溏烂不成形次数增多为主。发作时上腹疼痛，引动两胁，嗳气肠鸣，大便夹有粘液，舌苔薄腻，微黄，脉细小弦。此乃中焦虚弱，
胃肠不和，气机逆乱，寒热夹杂为患。病理复杂，非一方一法所能统括。于是，补虚与祛邪有机结合起来，侧重用半夏泻心汤，理肠胃、平寒热、消痞满为主，并兼顾补脾胃、抑肝木、温肾阳诸法综合使用，以求顺畅中焦、扶土平木、釜底添薪。药用党参15g、苍白术10g、茯苓10g、扁豆10g、川连3g、黄芩10g、干炮姜10g、吴萸3g、防风10g、白芍10g、补骨脂10g、肉豆蔻10g、肉桂3g、地锦草15g、乌药10g、枳壳10g等消补兼施，互动平衡。二诊即见效机，后据病情消长转化对药物进行适当调整。服药2月左右而告愈。
按语：中医肠胃乃后天之本，生化之源，常因饮食自倍而伤。水谷不归正化，水反为湿，谷反为滞。湿滞系属阴邪，不易速化，易与寒合，居久既可伤阴，又能化热，致使寒热交错，中焦气机受制，升降功能失调。因此，慢性胃肠疾病，其病理十分复杂。肝胃郁热，脾胃虚寒，火不暖土，湿阻气滞，兼夹转化，矛盾交错，比比皆是。治疗殊为棘手，过用苦寒可伤阳，辛热苦燥可伤阴，误用补湿能留邪，单纯消补则伤正。所以王老独具匠心、另辟蹊径、擅于消补兼施、寒热并调、升降结合诸法捆绑在一起，分明主次、适时调整，收到可喜疗效。实践证明，参苓白术散、连梅理中汤、痛泻要方、当归芍药汤、四神丸、香砂平胃散等名方在病程中交叉选择，促其中焦协调、恢复平衡极具裨益。
（二）风湿顽痹案
左××，女性，41岁，江宁人，2011年5月8日初诊。
被诊为类风湿关节炎多年，全身关节游走疼痛，尤以手指关节肿胀、疼痛、晨僵最为明显，拇指及中指关节僵硬变形，伴膝腿肩颈疼痛，经中西药及针灸理疗等多种方法治疗，均收效不理想，舌苔薄白，脉细，四诊合参，隶属风湿顽痹无疑，故用祛风湿、化痰瘀，佐以虫蚁搜风剔邪。处方：苍术10g、防风15g、防己10g、川芎10g、白芷12g、生地10g、川牛膝10g、10g、露蜂房10g、全虫6g、制南星10g、桃仁10g、枳壳10g、桔梗10g、乌梢蛇10g、制川草乌各6g等，每天1剂，水煎服。
二诊：2011年6月。服21剂后手足关节肿痛好转，晨僵少于1h。原方去制川草乌、大腹皮，因上肢关节疼痛明显，伴颈部痛，故加用威灵仙15g、葛根20g、当归12g以祛风散邪。
在此后多次复诊中根据病情变化适当增损，三月后病势明显好转，王老鼓励患者贵在坚持服药，力求控制发展，缓解病情。
按语：痹症日久，邪气久羁，循经入骨，久之则血凝滞不行，经络闭塞不通，非草木之品所能宣达，必借虫蚁之类搜剔窜透，方能令湿去凝开，气通血和，经行络畅，深伏之邪除，困滞之正复。虫类药多温燥，需酌情配地黄、当归等养血滋阴之品，以制虫药温燥之性，增加疗效。