我院188份住院病历用药情况分析

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摘要：目的 了解我院住院患者用药情况的现状。方法 依据《新编药物学》、药品说明书及《陕西省抗菌药物合理使用指导原则》为评判标准，随时随机抽查了2012年1～12月中的住院病历188份进行统计分析。结果 188份病历中，不合理用药占到34%，抗菌药物使用率占到56.4%，抗菌药物不合理用药占35.8%。结论 强化病历点评，加强合理用药知识学习，不断提高临床用药水平。

关键词：病历用药；不合理用药；分析

病历是医师为患者检查、诊断、治疗疾病的文书资料，具有法律、技术意义，用药的合理与否关系到患者用药的安全、有效、经济、合理，也反映了一个医疗机构的用药水平和医疗质量。开展病历用药的分析对提高病历质量，促进合理用药，保障医疗安全具有重要意义。为了了解我院住院患者用药情况的现状，对我院2012年1～12月中的住院病历188份进行了抽查分析，现将结果报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料 随时随机抽查了2012年1～12月中的住院病历188份，涉及19个科室临床。

1.2方法 依据《新编药物学》、药品说明书及《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》为评判标准，对188份病历进行统计分析。

2 结果

2.1基本情况 在188份病历中，不合理用药占到34%，其中，药物品种选择不合理，占31.25%；溶媒选择不合理，占9.4%；用量不合理，占12.5%；无适应证用药，占21.9%；重复给药，占3.1%；给药方案不合理，增加毒性，占15.6%；无依据频繁更换药物，占6.25%，见表1。抗菌药物使用率占到56.4%，抗菌药物不合理用药占35.8%。见表2。

2.2不合理用药表现

2.2.1品种选择不合理 188份病历中，10份病历药物品种选择不合理占到31.25%。主要是抗菌药物品种选择不合理，用药起点高，大都选用头孢三代，且使用抗菌药物前未进行微生物送检，也未按照《指导原则》用药。病历1，患者，男，70岁，临床诊断：急性支气管炎，用药：头孢克肟片01g，2次/d。分析：急性支气管炎，是病毒或细菌等病原体感染所致的支气管粘膜炎症，本病历未进行微生物送检，使用头孢克肟片。按照《指导原则》，成人急性支气管炎，致病菌应为肺炎支原体、流感杆菌、百日咳杆菌感染，首选应为红霉素等大环内酯类，也可选用多西环素，不应该选择头孢克肟片。病历2，患者，男，55岁，临床诊断：胆囊结石伴胆囊炎。用药：头孢甲肟1.5g联合奥硝唑0.5g静滴，2次/d。分析：《指导原则》指出，胆囊炎致病菌应为大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌感染，首选氨基糖苷类+氨苄西林或哌拉西林、甲硝唑等。哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松在胆汁中浓度分别可达到血药浓度10倍以上，且哌拉西林、头孢哌酮对铜绿假单胞菌也有较强的杀菌活性[1]。合理方案：哌拉西林2～4g，q8h，+甲硝唑1g，q12h或氨苄西林舒巴坦3g或头孢曲松1～2g，q12～24h+甲硝唑1g，q12h；对青霉素过敏者，氨曲南2g，q8h+克林霉素0.4～0.6g，q8h。故本病历选择头孢甲肟1.5g联合奥硝唑0.5g不合理。

2.2.2 溶媒选择不合理 如何选择溶媒，应该既要考虑到药物在溶媒中的溶解度、理化性质、ph值影响，又要考虑溶媒对药物、对人体的作用，以免配伍不当而降低疗效。病历3，患者，男，72岁，临床诊断：脑梗死，颈动脉板块形成等。用药 ：5%葡萄糖250ml+丹参川芎嗪10ml，静滴。分析：脑梗死（cerebral infarction，CI）又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke，CIS），是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。急性期使用葡萄糖加重脑部酸中毒或加重脑损害风险[2]。因为葡萄糖能够通过血脑屏障，进入梗塞区，从而增加梗塞区的渗透压，加重脑水肿 ；另外脑组织需要葡萄糖有氧代谢释放能量， 梗塞区（主要是缺血半暗带）缺血缺氧，葡萄糖不能进行有氧代谢，而进行无氧酵解，产生乳酸，在局部形成乳酸酸中毒，加重神经系统功能损害，导致病情加重，故丹参川芎嗪应加在生理盐水或706代血浆中使用。病历4，患者，女，67岁，临床诊断：Ⅱ型糖尿病，高血压，冠心病。用药：5%葡萄糖250ml+丹红30ml+胰岛素2u，静滴，分析：丹红说明书中明确指出糖尿病患者可以用生理盐水做溶媒。糖尿病患者使用葡萄糖做溶媒不合理。

2.2.3 用量不合理 既有药物用量偏小现象，也存在用药剂量偏大现象。这次抽查主要出现在老年患者中间，抗菌药物的使用量偏大，超剂量用药。根据药动学原理，药物剂量的增加，并不能使药物作用强度增加，反而增加了药物的毒副作用[3]。病历5，男，85岁，肺部感染。使用头孢曲松钠4.0g 静滴。病历6，男，72岁，支气管哮喘，使用头孢曲松钠4.0g联用左氧氟沙星0.3 ，静滴。头孢曲松钠属于时间依赖性抗菌药物，杀菌效力与维持有效浓度的时间成正比，与剂量增加并无关系，相反，加大剂量可能会增加不良反应发生的几率。正常成人使用剂量为2g/d，二病历均为72岁、82岁老年人，按理说60岁以上老年患者，医生应当考虑生理、病理其特点，在正常成人使用剂量基础上适当减量用药，此本历非但未减量，还用到了头孢曲松钠4.0g，属于超剂量用药。病历7，男，63岁，急性胃炎，急性肾衰竭，慢性阻塞性肺疾病患者，使用哌拉西林舒巴坦5.0g ，静滴。哌拉西林舒巴坦有一定肾毒性，主要在肾小球虑过和肾小管分泌排泄，24h内80%以原形从尿中排出。在哌拉西林舒巴坦说明书中，其明确指出肾功能不全者慎用，并要酌情调整剂量，老年患者（>65岁）因肾功能可稍减弱，用药量宜酌减。本病例是69岁的急性肾衰竭患者，哌拉西林舒巴坦5.0g，其用量超出正常人使用量的2倍以上，更加重了对肾脏的损害。以上三份病例不仅抗菌药物使用量偏大，且抗菌药物品种选择不合理。

2.2.4 无适应证用药 临床诊断与药品适应症不相符。病历8，男，40岁，颅脑损伤，颅脑损伤术后脑系感染。使用复方甘草酸苷120mg静滴。复方甘草酸苷说明书中适应症，用于治疗慢性肺病，改善肝功能异常，也可治疗湿疹、皮肤病、荨麻疹，此药与颅脑损伤无关联。病历9，女，23岁，临床诊断：左侧输尿管结石，病毒性肝炎（乙型）。用药：左氧氟沙星0.4g联用拉氧头孢.05g 静滴。分析 诊断与用药不符，且二药可加重肝脏、肾脏损害，故不可选用。在用药问题上我们应该主张"少而精"原则，一般来说，随着用药数量增加，不良反应的发生率亦随之增高，据报告5种药并用的发生率为4.2%，6～10种为7.4%，11～15种为24.2%，16～20种为40%，21种以上达45%。这就是说能少用者则少用，能不用者则不用，而不应是无适应症者滥用药物，这种情况实不该在我院发生。

2.2.5重复给药 有效成分重复，药理作用相同，配伍使用剂量过大，会增加不良反应的发生率[4]。病历 10，使用丹红注射液30ml联用丹参酮注射液80ml，丹红注射液主要由：丹参、红花、注射用水组成，而丹参酮则是由丹参中提取的有效成分，故属于重复用药。

2.2.6 给药方案不合理，增加毒副作用。病历11，使用5%葡萄糖250ml+氯化钾注射液7ml+门冬氨酸钾镁30ml+山梨醇20ml+胰岛素4u，本组输液中，门冬氨酸钾镁、氯化钾能使山梨醇析出结晶，属于配伍禁忌。病历12诊断为继发性结核，药物性肝炎患者，使用抗结核药与拉氧头孢联用，加重肝损害。

2.2.7 无依据频繁更换药物 主要表现在对抗菌药物的使用上。抗菌药物合理应用的重要依据是用药前进行病原微生物检查，《抗菌药物临床应用指导原则》中也明确规定，进行经验性用药前应尽可能进行病原微生物检查， 以作为调整用药的依据。病历13，术前预防用药为头孢西林2.0g静滴，术后改为头孢曲松2.0g静滴；病历14，患儿，女，2岁，急性支气管肺炎入院，使用头孢硫脒0.8g3d后，病情稳定，在未做菌检和细菌培养的情况下，更换为头孢曲松1.5g，可见多数临床医师对病原微生物检查意识淡薄。

3 讨论

合理用药是安全、有效地使患者得以康复治疗的前提，用药合理与否，关系到治疗的成败，更关系到患者生命的安危。一份病历质量，它反映出一个医疗机构的用药水平和医疗质量。不合理的用药、治疗可能造成医患纠纷、医疗事故，甚至危害到人的生命安全[4]。

从以上抽查的188份病历可以反映出我院医生在用药方面还存在一定的问题，主要表现在7个方面。其中列举前4位分别是药物品种选择不合理，用量使用不合理，无适应证用药，给药方案不合理。这些不合理不仅增加患者经济负担，且增加抗菌药物的耐药几率，产生不必要的不良反应。造成的原因，既与临床医生长期形成的用药习惯有关，也与医生对专业知识缺乏更新，经济利益驱使、法律意识、安全用药风险意识淡薄等因素有关[4]。作为一个好医生不仅要掌握诊断疾病方法，更要掌握药物使用，充分考虑药物用量、疗程及疾病情况，否则就会出现以上病历中所存在的问题。应当重视的是对一些特殊患者，如婴幼儿、孕妇、老年人、肝肾功能异常患者，要根据具体情况，掌握特殊用药，注意其品种的选择，考虑用量的大小，药物间相互作用及可能产生的不良反应、药理作用增强或减弱的问题。因此，我们应重视专业知识学习，不定期组织医师、药师进行合理用药知识专题培训，不断强化风险意识和责任意识，不断提高病历内涵质量，以提高临床用药水平和用药安全。

从表2可以看出，我院抗菌药物使用率偏高，达到了56.4%，抗菌药物使用不合理占到35.8%，主要表现在抗菌药物品种选择不合理，使用量偏大，使用疗程长，联合用药不合理，必须引起临床医师的高度重视。造成抗菌药物使用不合理主要原因：①目前基层医务人员对抗菌药物的了解还有待进一步提高；②有的医务人员为了避免医患纠纷，按患者及其家属的要求使用抗菌药物；③部分药品生产企业营销行为不规范，加之极个别医务人员存在着医德医风问题，导致抗生素使用不合理；④大家合理使用抗菌药物的意识还比较薄弱，有些人身体一不舒服就会想到吃一些抗生素，有的患者会到医院去开，还有许多患者会直接到药店购买；⑤多种因素导致患者在诊疗前对抗菌药物敏感性降低，医务人员为了获得良好的治疗效果，在临床治疗过程中不得不提高抗菌药物使用量和应用强度。抗菌药的滥用只会造成医疗费用的无谓增长和病患的损伤。因为抗菌药在杀菌的同时，也会造成人体损害。据中华医学会行为医学分会主任委员杨志寅披露的数据，我国内地每年约有20万人死于药物不良反应，其中滥用抗生素造成的死亡占40%。滥用抗菌药的另一个严重后果，就是会诱发细菌耐药，最终可能导致"无药可用"。 根据国内抗生素监测机构的调查，较常见的肺炎克雷伯菌，对目前被认为抗菌活性最强的碳青霉烯类抗生素"泰能"和"美平"的耐药率，从2005年的1%左右上升到现在的9.5%。10年前不动杆菌最多只有3%是耐药的，现在耐药率超过50%。如果这种情况再发展下去，很多细菌感染性疾病将无药可用，患者只能等待死亡。"要减少抗菌药物的不合理使用，需要医患双方的共同努力。"关键是要提高大家意识，要加大对抗菌药物科学用药的宣传力度，让大家认识到，少用药是好事，少用抗菌药物更是好事。"

参考文献：

[1]王爱霞主编.抗菌药物临床合理应用[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2008，8：205 .

[2]张留莎，张萍，魏蕤荭. 外源性高渗葡萄糖对急性脑梗死的预后影响[J]. 中国实用神经疾病杂志，2000，6（6）：74 .

[3]赵敏. 门诊处方点评中常见问题解析[J].中国现代药物应用，2010，10（4）：19257.

[4]张芳，徐建军. 引起不良理化变化的药物相互作用（二）[J] .中国临床医生，2010.29（4）：59.