以呕吐为首发症状的糖尿病酮症酸中毒2例误诊分析

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[中图分类号]R587，2 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2009)13-0087-02

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的一种严重急性并发症，也是内科常见急症之一。一些糖尿病患者以酮症酸中毒为首发表现而就医，易误诊。2008年1月一2009年1月，我院收治2例以呕吐为首发症状的糖尿病酮症酸中毒患者，现报道如下。

1病例资料

病例1：女，15岁，因“呕吐3h”急入我院。患者当日中午进食大量水饺，于2h后频繁呕吐，非喷射状，伴发热、轻微剑下疼痛、烦躁，无腹泻，否认糖尿病病史及其他病史。在社区诊所诊为“食物中毒”，给以抗炎、补液、对症等治疗，病情加重，遂急人我院。人院查体：体温38.4℃，脉搏108次／min，呼吸26次／min，血压106／70 mm Hg，发热面容，体型微胖，嗜睡，双肺未闻及干湿音，心率108次／min，律齐，未闻及杂音，腹平软，剑下轻微压痛、无反跳痛。实验室检查：白细胞15.2×109／L、中性粒细胞0.89。血糖23.1mmol／L、钠130 mmol／L、钾3.5 mmol／L、血肌酐110 μmol、尿素氮11.5 mmol／L、尿糖(++++)、尿酮体(++++)。请糖尿病专科会诊，确诊为糖尿病酮症酸中毒。予大剂量生理盐水、速效胰岛素(每小时每公斤体重O.1 u)、纠正水、电解质及酸碱平衡。患者血糖逐渐下降，呕吐止，白细胞及其他实验室检查均正常，查体正常，痊愈出院。

病例2：女，20岁，因“呕吐1 d，右上腹痛2h”急入我院。患者当日晚餐后开始恶心，频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状，在社区诊所以“急性胃炎”治疗无好转，近2 h持续性右上腹痛阵发性加剧，遂入我院。否认糖尿病病史及其他病史。入院查体：体温38.6℃，脉搏104次／min，呼吸30次／min，血压104／60 mm Hg，发热面容，消瘦，意识淡漠，皮肤干燥，呼吸深快，双肺未闻及于湿音，心率104次／min，律齐，未闻及杂音，腹平坦，右上腹肌紧张，有压痛及反跳痛，墨菲氏征(±)，肝脾肋缘下未扪及，无移动性浊音。肠鸣音7次／min。实验室检查：白细胞15.8×1O9／L、中性粒细胞0.85。腹部B超：胆囊结石、胆囊壁毛糙。拟诊为“胆石病”，给予抗炎、解痉、输液、对症等治疗，症状渐加重。请内科会诊，查血糖26.5 mmol／L、钠126 mmol／L、钾3.4 mmol／L、血肌酐116μmol、尿素氮10.5 mmol／L、尿糖(++++)、尿酮体(++++)，确诊为糖尿病酮症酸中毒。予大剂量生理盐水、速效胰岛素(每小时每公斤体重O.1 u)、纠正水、电解质及酸碱平衡等治疗。患者血糖逐渐下降，呕吐止，腹痛消失实验室检查正常，查体正常，痊愈出院。

2讨论

糖尿病是常见病、多发病，其患病率正随着人民生活水平的提高而迅速增加。糖尿病起病隐匿，部分患者无糖尿病病史而以酮症酸中毒为首发表现就医。恶心、呕吐是糖尿病酮症酸中毒早期常出现的症状，有的伴有腹痛。其机制可能与以下因素有关：因电解质紊乱，特别是低钾、低钠可引起胃扩张和胃潴留以及胃壁肌肉痉挛，甚至出现肠麻痹；由于脱水及血尿素氮增高，胃液中尿素消除发生障碍而浓度增高，破坏了胃粘膜，引起急性胃炎，表现为恶心、呕吐；血高尿素氮刺激腹膜，形成假性腹膜炎；脱水导致机体血容量不足，胃肠平滑肌缺血性痉挛，缺血、缺氧，酸性代谢产物积聚，腹膜受化学性刺激，引起腹痛。

造成误诊的主要原因：对糖尿病酮症酸中毒认识不足，恶心、呕吐是多种疾病的胃肠道反应，也是糖尿病酮症酸中毒的表现之一；部分糖尿病患者以酮症酸中毒为首发症状，如本文的2例患者均无糖尿病病史，这给诊断造成一定困难；对病情分析不够全面，如病例2，仅根据呕吐、右上腹痛、发热、右上腹肌紧张，有压痛及反跳痛，白细胞升高、B超示“胆囊结石”而拟诊为“胆石病”，忽视了患者意识淡漠、皮肤干燥、呼吸深快的临床表现，这些临床表现用“胆石病”是难以解释的，且“胆囊结石”也可以是糖尿病的并发症；必要的实验室检查有缺漏，以上2例患者在社区诊所均未查血糖，病例2在我院首诊医生接诊时依然未查血糖，延误了，病情。

临床医生应熟知呕吐是糖尿病酮症酸中毒的早期表现之一，转变思维模式，不能先入为主，仅仅依据某几项临床表现或辅助检查就轻率作出诊断，而应该广开思路，将可能导致这些临床表现或辅助检查结果的疾病一一排除；方能确诊。另外，快速测血糖是一项简便经济的检测，对确诊或排除糖尿病酮症酸中毒具有很大的指导意义，因此建议对恶心呕吐频繁、呼吸深大、意识淡漠的患者，将快速血糖检测列为常规检查项目，以利于对糖尿病酮症酸中毒患者作出早期诊断。