rt—PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的临床疗效观察
开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇rt—PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的临床疗效观察范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！
[摘要] 目的 探讨重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-pa）静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的临床疗效和安全性。方法 将我院急诊科收治的缺血性脑卒中138例患者随机分为rt-PA溶栓治疗组和对照组，在给予抗血小板聚集、降低颅内压、改善微循环和脑保护剂的基础上，对照组静脉滴注低分子肝素钠，治疗组给予rt-PA溶栓治疗，比较两组的神经功能缺损（NIHSS）评分、日常生活活动能力的Barthel指数（BI）和不良反应发生率。结果 治疗前两组的NIHSS评分与BI没有显著性差异（P > 0.05），经过两个疗程治疗后，溶栓治疗组的总有效率为95.7%，显著高于对照组的75.0%，NIHSS评分和BI显著优于对照组（P < 0.05），两组不良反应发生率无显著性差异。结论 rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中具有较好的临床疗效，可改善患者的临床症状和预后，提高患者的生活质量和满意度，安全性好，值得临床推广使用。
[关键词] 重组组织型纤溶酶原激活剂；静脉溶栓治疗；急性缺血性脑卒中
[中图分类号] R743.32 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）36-0054-04
Clinical effect observation of intravenous thrombolysis of recombinant tissue plasminogen activator （rt-PA） on acute ischemic stroke
TENG Xusheng1 CHENG Qiantao2
1.Department of Emergency， Jinhua Municipal Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000， China ；2.Department of Internal Medicine， Huai'an First People's Hospital of Jiangsu Province， Huai'an 223300， China
[Abstract] Objective To explore the clinical effects and safety of intravenous thrombolysis of recombinant tissue plasminogen activator （rt-PA） treatment on acute ischemic stroke （AIS）. Methods A total of 138 qualified patients of AIS were divided as therapy group and control group randomly. On the basis of treatment includedg anti-platelet aggregation， reducing intracranial pressure， improving microcirculation and brain protective agent， the patients of control group were treated with low molecular heparin through intravenous drip， the patients of therapy group were given thrombolysis of rt-PA treatment， instead. The National Institute of Health Stroke Scale（NIHSS） score and Barthel index （BI） were used to evaluate the neurological function and activities of daily living， respectively. Results No significant differences of NIHSS score and BI were observed between the therapy group and control group before the treatment（P>0.05）. After treatment， the total effective rate， NIHSS score and BI of therapy group were significantly superior to the control group （P0.05）. Conclusion The intravenous thrombolysis of rt-PA treatment on AIS can improve the clinical symptoms， prognosis， life quality and satisfaction of AIS patients and it’s worthy to be widely spread in clinical condition.
[Key words] Recombinant tissue plasminogen activator （rt-PA）； Intravenous thrombolysis treatment； Acute ischemic stroke（AIS）
急性缺血性脑卒中（acute ischaemic stroke， AIS）是临床上最常见的脑卒中类型，约占全部脑卒中的60%以上，是急诊科临床上常见的心血管危急重症之一，每年患者高达150万以上[1]。AIS的发病机制主要是由于动脉粥样硬化出现血液循环障碍，脑部局部组织区供血障碍，长时间后脑组织因缺血、缺氧出现坏死继而引起严重的神经功能障碍[2]，患者出现肢体瘫痪，语言和意识障碍，致死率和致残率高。AIS的治疗应强调早期诊断、治疗、康复和预防复发。目前临床上常用的治疗方法在于以最快时间内恢复闭塞血管的供血，主要包括溶栓治疗、抗血小板治疗和抗凝治疗，尽管都有肯定的疗效，但溶栓治疗仍是目前治疗缺血性脑卒中的最为积极、有效和经济的方法，可挽救缺血半暗带，恢复血液供应，在尽可能短的时间内缓解患者的缺血症状，避免出现不可逆的损伤[3]。重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator， rt-PA）是目前临床上常用的改善AIS症状和结局的最为有效和强力的溶栓治疗药物，可破坏血液纤维凝块，使闭塞的血管再通，在诸多国家获得AIS一线治疗药物的批准并列入治疗指南[4]。溶栓治疗的药物和治疗时机是影响疗效的关键因素，急诊室是医院第一时间进行接诊和分诊的科室，其及时恰当的处理如进行心电监护、快速行急诊CT检查建立静脉通路和实施静脉溶栓治疗对改善患者预后具有关键作用。本文旨在探讨实施rt-PA溶栓治疗对急性缺血性脑卒中患者的临床疗效，分析其安全性，以期提高抢救成功率，改善患者的预后，为临床的合理治疗提供依据。
1资料与方法
1.1一般资料
我院急诊科于2010年6月～2013年6月共收治AIS住院患者138例， 所有患者在发病后24 h内均经颅脑计算机断层摄影术（CT）和/或磁共振成像（MRI）的影像学辅助检查结果确认，且临床症状符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的脑血管疾病中AIS的诊断要点和标准，患者从出现AIS症状至入院的时间为20 min～6 h，从发病至行rt-PA溶栓治疗时间为30 min～6 h。本组病例中男73例，女65例，年龄28～81岁，平均年龄（64.2±10.3）岁。患者首次入院后立即进行美国国立卫生院神经功能缺损（National Institute of Health Stroke Scale， NIHSS）量表和日常生活活动能力（Activities of Daily Living， ADL）的评分，初步评估神经功能缺损程度和日常生活活动能力情况。将患者按就诊顺序为rt-PA溶栓治疗组和对照组，对照组68例，溶栓治疗组70例，询问既往病史，两组患者在性别、年龄、病情、NIHSS和ADL评分等方面比较无显著性差异（P > 0.05），如表1所示。本研究经医院伦理委员会同意批准，研究前向患者及家属解释AIS的发病原因和rt-PA溶栓治疗的机制、意义和可能出现的不良反应，所有患者或家属均签署书面知情同意书。
1.2 AIS病例纳入和排除标准
纳入标准[5]：①临床症状和辅助检查符合AIS的诊断标准者；②头颅CT和/或MRI影像学检查证实未出现脑出血或低密度影像者；③发病后6 h入院且入院未出现明显的意识障碍者；④凝血四项、心电图、血糖、血脂、血压和肝、肾功能检查均无明显异常者； ⑤超过2周未使用抗凝剂如华法林、阿司匹林或溶栓药物如尿激酶等者；⑥ 未合并其他可能引起出血的疾病者。
排除标准[6]：①CT或MRI发现高密度病灶、血管畸形和证实为颅内或蛛网膜下腔出血者；②3个月内有过颅脑外伤、外科大手术、脊柱内手术、严重创伤、脑卒中、心肌梗死、充血性心力衰竭或不稳定型心绞痛者；③ 合并严重的中枢神经系统疾病（肿瘤、动脉瘤等）、心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、血液病或心肝肺肾功能不全等者；④合并严重的高血压或治疗前血压持续高于180/110 mmHg者；⑤对所用溶栓治疗药物rt-PA或其他组分有过敏史或禁忌者；⑥ 有活动性出血或出血倾向如出血性视网膜炎以及妊娠或哺乳者。
1.3 治疗方法
两组患者入院后均建立静脉通路，给予抗血小板聚集、脱水剂、改善微循环和脑保护剂药物，静脉输注20%甘露醇降低颅内压，同时进行血糖、血压、血小板、凝血功能和心电图等检查，给予活血化瘀药物、清除氧自由基的依达拉奉，促进脑功能恢复和改善脑循环的胞二磷胆碱等药物治疗，根据患者的既往史和临床监测指标酌情进行降血压、降血糖、降血脂的治疗，维持酸碱、水和电解质平衡，预防感染等[7]。在此基础上，对照组给予低分子量肝素钠注射液（商品名克赛，赛诺菲安万特（中国）投资有限公司生产，批准文号：注册证号H20090250） （100～150 ）IU/kg进行抗凝治疗，每日两次行皮下注射，7 d为一个疗程。溶栓治疗组在常规治疗的基础上给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）（商品名爱通立，勃林格殷格翰国际贸易有限公司生产，批准文号：注册证号H20090656）溶栓治疗，将rt-PA 的50 mg注射粉剂溶解于50 mL的生理盐水中，再用生理盐水稀释5倍，推荐剂量为1.5 mg/kg，最大剂量不超过90 mg。使用中先将剂量的10%在1 min内静脉推入，剩余剂量连续静脉滴注45～60 min，每日1次，7 d为一个疗程，治疗过程中，若脑血管造影（DSA）检查显示血管已再通，应立即停止用药。rt-PA溶栓治疗过程中应密切观察患者的病情变化，给予吸氧、心电监护、动态血压监测、凝血检查项下纤维蛋白原和其他凝血因子数目监测，可根据患者情况适量给予胃黏膜保护剂，避免胃肠道出血。若出现剧烈头痛、血压急性升高、恶心、呕吐等颅内压升高的症状，应立即停止溶栓治疗，行头颅CT和/或MRI检查是否颅内出血。溶栓治疗结束后进行凝血功能、血、尿常规和肾功能检查，头颅CT扫描观察有无颅内出血，连续治疗两个疗程后，观察记录并比较两组的临床疗效，密切观察患者是否出现脑、消化道、牙龈、皮肤黏膜和泌尿道出血等不良反应，进行神经功能缺损评分和日常生活活动能力判定。
1.4 临床疗效评价
治疗后行脑血管DSA检查进行影像学评价，观察溶栓治疗后血管再通的情况[8]。根据中华医学会第四届全国脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》中的评分要点，采用美国国立卫生研究院神经功能缺损（NIHSS）量表方法对患者进行治疗后1 d、7 d和14 d的神经功能缺损评分，治疗开始前和结束后按同一标准对患者的语言、上、下肢运动功能、意识水平、认识损害、凝视障碍、视野缺损、面瘫、共济失调、感觉、构音障碍和忽视症等方面对患者进行评价；采用Barthel指数（Barthel index，BI）评价日常生活活动能力（ADL）。临床疗效评定分为基本治愈、显效、有效、无效和恶化[9]，基本治愈：NIHSS评分减少≥90%，病残程度为0级，BI不少于95分，患者恢复良好，无语言、感觉、运动、视觉等障碍；显效：NIHSS评分减少46%～89%，病残程度1～3级，BI介于75～94分；有效：NIHSS评分减少18%～45%，病残程度4～6级，BI介于50～74分；无效或恶化：NIHSS评分减少低于18%甚至NIHSS评分增加，BI低于50。总有效率=基本治愈率+显效率+有效率。
1.5 统计学处理
应用SPSS 16.0 统计学软件进行统计分析，计量数据用平均值±标准差（x±s）表示，首先进行方差分析（ANOVA分析），分析不同治疗方法对神经功能缺损评分（NIHSS）和Barthel指数（BI）的影响程度，若对不同治疗天数后的结果影响显著，则采用t检验进行比较，计数资料用相对数表示，采用χ2 检验，P
2结果
2.1 两组患者临床资料的比较
对照组和rt-PA溶栓治疗组入选病例的临床资料如表1所示，两组患者在性别、年龄、BMI和既往病史等方面比较无显著性差异（P > 0.05），具有可比性。
表1 两组患者临床资料的比较
2.2 两组患者临床疗效的比较
经两个疗程治疗后，对照组和rt-PA溶栓治疗组的临床疗效比较如表2所示，rt-PA溶栓治疗组的总有效率为95.7%，显著高于对照组的75.0%，差异具有统计学意义（P < 0.05）。rt-PA溶栓治疗的临床疗效显著优于肝素治疗组。
表2 两组患者临床疗效的比较[n（%）]
2.3 两组患者神经功能缺损评分（NIHSS）的比较
治疗两个疗程后，两组的神经功能缺损评分（NIHSS）如表3所示，在t检验前进行两组的方差分析，对照组和溶栓治疗组治疗后NIHSS评分的F值分别为10.38（P < 0.0 1）和12.54（P < 0.0 1），说明两组不同时间点的指标结果均具有显著差异，在此基础上用两两比较的方法进行t检验。治疗前，对照组和rt-PA溶栓治疗组的NIHSS评分分别为（25.8±5.2）和（26.1±5.4），两组相比没有显著性差异（P > 0.05），治疗后1 d、7d和14 d，溶栓治疗组的NIHSS评分均显著优于对照组，差异具有统计学意义（P < 0.05）。观察临床症状，尽管两组均有不同程度的改善，rt-PA溶栓治疗组患者的语言和沟通能力、对事物的认识感觉能力和视野凝视能力均显著优于对照组，患者和家属的满意度高，说明rt-PA溶栓治疗可以显著缓解急性缺血性脑卒中对脑神经的损害，恢复神经功能，显著改善预后。
表3 两组患者神经功能缺损评分（NIHSS）的比较（x±s）
2.4 两组患者日常生活活动能力Barthel指数（BI）的比较
经连续治疗两个疗程后，两组的日常生活活动能力Barthel指数（BI）如表4所示，在t检验前进行两组的方差分析，对照组和溶栓治疗组治疗后BI的F值分别为7.03（P < 0.01）和9.38（P < 0.01），说明两组不同时间点的指标结果均具有显著差异，在此基础上用两两比较的方法进行t检验。治疗前，对照组和rt-PA溶栓治疗组的BI分别为（48.7±12.1）和（47.2±11.9），两组相比没有显著性差异（P > 0.05），治疗后1 d、7d和14 d，溶栓治疗组的BI均显著优于对照组，差异具有统计学意义（P < 0.05）。观察两组日常生活活动能力的改善情况，rt-PA溶栓治疗组患者的上下肢运动能力、生活自理能力如穿衣、洗漱、吃饭和上下楼梯等日常活动大部分可自理，对家庭护理的依赖性小，说明rt-PA溶栓治疗可显著提高患者的日常生活活动能力，家属和患者的满意度高，预后良好。
表4 两组患者日常生活活动能力Barthel指数（BI）的比较（x±s）
2.5 两组患者不良反应的比较
两组患者治疗期间均进行凝血四项检查、头颅CT扫描、血、尿常规和肝肾功能的检查。经两个疗程治疗后，两组的血小板、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）和凝血酶时间（TT）凝血均在正常值范围内，个别患者颅内梗死周围区域少量出血，均未经特殊处理后自行吸收消失，两组的不良反应如表5所示。对牙龈出血患者可通过棉球局部压迫止血，部分患者出现上消化道和泌尿道出血，考虑患者可耐受，均继续进行用药治疗，结果表明，两组患者的不良反应发生率无显著性差异（P > 0.05），说明rt-PA溶栓治疗方法安全性较好，值得在临床进一步推广使用。
表5 两组患者不良反应的比较[n（%）]
3讨论
急性缺血性脑卒中（acute ischaemic stroke， AIS）是临床急诊科常见的脑血管急危重症，其发病机制是为大脑供血的血管病变如动脉粥样硬化而引起脑部供血中断，相应的脑组织局部区域出现缺血、缺氧，若长时间灌注不足会引起脑组织的不可逆的严重损伤，脑细胞变性甚至坏死，出现严重且不可逆的神经功能缺损，语言、运动、感觉等能力缺损[10]。此外，AIS的后遗症如肢体运动、语言和日常生活能力出现障碍等会严重影响患者的生存质量，给家庭和社会带来沉重的负担。随着社会老龄化，我国每年新发的AIS患者逐年增加，是导致患者死亡或残疾的主要疾病之一，与此同时，随着现代医学的不断进步，临床医师在AIS的早期诊断和治疗上也有了新的突破，将重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator， rt-PA）早期应用于AIS患者的静脉溶栓治疗，改善脑部血流动力学，恢复脑组织灌注不足区域的供血和供氧，可大大改善抢救成功率，降低缺血缺氧造成的神经功能障碍，联合早期进行康复治疗并预防复发，显著改善了患者的预后，提高了临床疗效，患者和家属的满意度高[11]。
本研究总结回顾性分析我院急诊科收治的AIS患者的临床资料，分析rt-PA的静脉溶栓治疗对改善AIS的结局和预后的临床疗效。rt-PA是一类特殊糖蛋白，其作用机制是激活纤溶酶原成为纤溶酶，rt-PA的纤维蛋白亲和性高，当静脉注入后，rt-PA在循环系统中与其纤维蛋白相结合后，rt-PA被激活，诱导纤溶酶原成为纤溶酶，溶解血管中血栓使血管再通，缺血区的血液恢复供应，避免脑组织出现不可逆的损伤或坏死[12]。相比于其他溶栓治疗药物，rt-PA具有显著的优势，其对整个凝血系统的作用极其轻微，对血小板、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）和凝血酶时间（TT）的影响很小，出血倾向不良反应的发生率较低[13]，且rt-PA不具有抗原性，可多次重复使用。国外很多文献推荐rt-PA应用于AIS溶栓治疗时，治疗时间窗最好控制在3h[14]，但是考虑到实际客观条件，AIS从发病、送往医院至进行溶栓治疗的时间往往超过3h，本研究发现，发病后6h内进行rt-PA溶栓治疗可显著改善AIS患者的预后，与进行肝素的抗凝治疗相比，rt-PA溶栓治疗组患者的神经功能缺损程度NIHSS评分显著低于抗凝对照组，且日常生活活动能力情况BI显著优于对照组，提示发病后在最短时间内（最好6 h内）使用rt-PA溶栓治疗对提高抢救成功率、治愈率和有效率是至关重要的。
笔者结合自己的临床经验认为，尽管尽快进行溶栓治疗对提高患者生活质量非常重要，但是临床医师应掌握rt-PA溶栓治疗的适应证和禁忌证，辅助影像学检查如脑部CT或MRI进行判断，排除颅内出血的情况。急诊科医师应对脑卒中的发作症状进行准确、快速的识别，急诊室是保证患者抢救成功的关键科室，应进行足够的优先分诊，通过CT或MRI绿色通道及时确定患者的病情并进行评估，避免延误治疗而造成不可挽回的损伤。同时，应对患者的既往病史和近期身体状况进行详细了解，对出现颅内出血、有胃肠道或泌尿系统出血、近期进行外科大手术或有外伤、近期出现脑梗死或心肌梗死、合并严重的心肝肾疾病、合并严重的糖尿病、血压持续高于180 mm Hg/110 mm Hg、口服抗凝药物等患者不应进行溶栓治疗，避免溶栓治疗加重已有的疾病，导致并发症的出现引起双重的病理或生理损害。高血压是引起AIS的重要危险因素[15，16]，高血压患者的血管一般较为狭窄且阻力较高，血流速度慢，溶栓治疗前必须将血压控制在180 mm Hg/100 mm Hg，保证脑组织的灌注和供血，促进神经功能的代偿和康复，改善神经功能。虽rt-PA对凝血指标的影响较小，在治疗过程中仍应关注患者的注射部位、牙龈、消化道和泌尿系统是否有出血症状并及时处理[17]。治疗过程中可联合使用改善微循环和脑保护剂药物，清除氧自由基，降低氧自由基引起的脑组织损伤，抑制缺血引起的脑水肿和血管内皮细胞损伤[14]，促进神经功能的恢复。
在本研究中，rt-PA溶栓治疗组的总有效率为95.7%，显著高于肝素钠对照组的75.0%，且治疗后溶栓治疗组的NIHSS评分和BI显著优于对照组，差异具有统计学意义（P < 0.05），两组的不良反应均较轻，凝血四项检查在正常值范围内，不良反应发生率没有显著性差异（P > 0.05），说明rt-PA溶栓治疗的安全性好，临床疗效优，患者的语言、感觉、视觉、意识等功能恢复较好，日常生活基本能自理，缓解了家庭和社会的压力，减少了患者对护理的依赖性，提高了患者和家属的满意度，值得临床进一步推广使用。
[参考文献]
[1] 富克非，高莹，王琦，等. rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中20例[J]. 中国老年性杂志， 2012，32（8）： 1682-1683.
[2] Mokin M， Kass-Hout T， Kass HO， et al. Intravenous thrombolysis and endovascular therapy for acute ischemic stroke with internal carotid artery occlusion： a systematic review of clinical outcomes[J]. Stroke， 2012， 43（9）： 2362-2368.
[3] 林念童，杨碧萍，冼树清，等. 阿替普酶动静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的比较性研究[J]. 中华神经医学杂志， 2012，11（10）： 1030-1033.
[4] 王枫，段淏，许丹，等. 重组组织型纤溶酶原激活剂超早期静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效观察[J]. 临床神经病学杂志， 2008，21（1）： 21-23.
[5] Doijiri R， Yokota C， Suzuki R， et al. Intravenous recombinant tissue plasminogen activator thrombolysis in acute ischemic stroke due to middle cerebral artery dissection[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis， 2012， 21（8）： 7-9.
[6] Naff N， Williams MA， Keyl PM， et al. Low-dose recombinant tissue-type plasminogen activator enhances clot resolution in brain hemorrhage： the intraventricular hemorrhage thrombolysis trial[J]. Stroke， 2011， 42（11）： 3009-3016.
[7] Minnerup J， Wersching H， Ringelstein EB， et al. Impact of the extended thrombolysis time window on the proportion of recombinant tissue-type plasminogen activator-treated stroke patients and on door-to-needle time[J]. Stroke， 2011， 42（10）： 2838-2843.
[8] 谭倩，许康，周瑞，等. 重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中前后循环梗死疗效比较[J]. 疑难病杂志， 2011，10（11）： 822-823.
[9] 张艳华，赵施竹. 大脑中动脉阻塞缺血性脑卒中患者行动脉溶栓与静脉溶栓的临床疗效比较[J]. 中国老年学杂志， 2012，32（7）：1475-1477.
[10] Sandercock P， Wardlaw JM， Lindley RI， et al. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke （the third international stroke trial [IST-3]）： a randomised controlled trial[J]. Lancet， 2012， 379（4）： 2352-2363.
[11] Seitz RJ， Sukiennik J， and Siebler M. Outcome after systemic thrombolysis is predicted by age and stroke severity： an open label experience with recombinant tissue plasminogen activator and tirofiban[J]. Neurol Int， 2012， 4（2）： 1-9.
[12] 胡小辉，姚长江. 急性缺血性脑卒中rt-PA溶栓治疗不良反应与误用研究进展[J]. 中国实用神经疾病杂志， 2012，15（12）：76-78.
[13] Pfeilschifter W， Bohmann F， Baumgarten P， et al. Thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator under dabigatran anticoagulation in experimental stroke[J]. Ann Neurol， 2012， 71（5）： 624-633.
[14] 潘曙明，刘佳福. 急性缺血性脑卒中的溶栓治疗：急诊医学的新机遇[J]. 内科理论与实践， 2012， 7（1）：20-23.
[15] Yang HW， Hua MY， Lin KJ， et al. Bioconjugation of recombinant tissue plasminogen activator to magnetic nanocarriers for targeted thrombolysis[J]. Int J Nanomedicine， 2012， 7（3）： 5159-5173.
[16] 姚东陂，张锦丽，李玲，等. 长春西汀注射液治疗急性脑梗死效果观察[J]. 医药杂志，2013，（2）：46.
[17] 常焕显，刘丽艳，王以翠. 丁苯酞治疗急性脑梗死及其对血栓素A-2、前列环素及抗凝血酶Ⅲ的影响[J]. 疑难病杂志，2013，（1）：29-31.
（收稿日期：2013-08-12）