急性重度有机磷农药中毒(ASOPP)护理体会
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[摘要] 目的 探讨ASOPP抢救治疗的有效护理方法。方法 对143例ASOPP抢救治疗的护理作回顾性研究。结果 通过基础生命维持，及时彻底清理毒物，合理有效地应用解毒剂及复能剂，严密观察病情和精心护理，预防并发症等综合治疗，134例患者抢救成功、成功率为93.71%，9例死亡、死亡率为6.29%。结论 ASOPP病情凶险，早期急救是抢救成功的基本保证,彻底清除毒物，正确合理、及时足量、持续有效地应用阿托品、长托宁和胆碱酯酶复能剂等解毒药，严密的病情观察和精心护理有效减少并发症是抢救成功的关键。
[中图分类号] R595.4 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-01-027-02
Tending Experience for Acute Severe Organic Phosphorous Pesticide Poisoning
Deng Qinying
(The 2th people's hospital of Neijiang, Sichuan, Neijiang, 641003)
[Abstract] Objective To study effective tending for acute severe organic phosphorous pesticide poisoning (asopp). Methods 143 cases of ASSOP were retrospective studied. Results 134 patients with ASOPP were cured by base life support、eliminate the poison、use antidote effectively、meticulous tending, carefully observe development of disease、reduce the occurrences. The survival rate was93.71%, death rate is 6.29%.Conclusion the patients were in danger which suffered ASOPP. First aid was basically support to succeed、eliminate the poison、use antidote appropriately、carefully observation、meticulous tending and reduce complications are the keys to heal.
[Key words] Acute severe organic phosphorous pesticide poisoning(ASOPP); Observation; Nursing
有机磷农药中毒在农药中毒中最常见的，ASOPP多数患者病情凶险，变化迅速，若处理不及时容易引起死亡。2006年01月-2011年10月，我科收治ASOPP患者143例，现总结如下:
1 临床资料
1.1 一般资料 2006年01月至2011年10月我院收治的ASOPP患者143例，男24例，女119例，年龄17-71岁。乐果中毒32例，敌百虫中毒29例，乙硫磷15例、甲胺磷中毒18例，氧化乐果中毒17例，敌敌畏中毒20例，甲伴磷中毒7例，对硫磷中毒5例，均经口服中毒，服毒量30-400ml，入院多数呈昏迷状态，双侧瞳孔缩小，全身湿冷，呼吸微弱，胆碱酯酶显著下降到正常值的40%以下，均符合ASOPP的诊断标准[1]。
1.2 治疗方法 143例患者均采用彻底洗胃、导泻、静脉应用阿托品、长托宁、解磷定注射液、利尿，心电监护、吸氧、吸痰、应用抗生素、呼吸兴奋剂、补液纠正水电解质酸碱平衡及营养支持等综合治疗。
1.3 结果 该组患者抢救成功134例，成功率为93.71%，死亡9例，死亡率为6.29%。
2 护理
2.1 急救与观察护理
2.1.1 基本生命维持 ASOPP患者入院时多数出现呼吸循环衰竭。首先维持血压、呼吸，赢得抢救治疗的时间。中毒患者呼吸道分泌物较多，应及时清理呼吸道分泌物，开放气道有效地改善通气，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入4-6L/min，纠正缺氧症状。同时迅速建立两条静脉通路，一条配合医生及时足量的应用阿托品、长托宁，另一条迅速补液或静脉滴注胆碱酯酶复活剂解磷定或其他抢救药物。
2.1.2 彻底清除胃肠道毒药 (1)口服中毒过去认为6h以后毒物基本吸收，洗胃的意义不大，现认为有机磷口服后，毒物经肠肝循环后又重新分泌入胃，加上残留在胃黏膜皱襞内的毒物，毒性会增加，主张口服中毒无论时间长短均需彻底洗胃，洗胃越早越彻底预后越好[2]。(2)常用洗胃液有2%碳酸氢钠、1:5000高锰酸钾液、生理盐水和清水等。敌百虫遇碱会变成毒性更强的敌敌畏禁用碳酸氢钠，高锰酸钾可使对硫磷、乐果氧化后毒性更强，我院多用大量生理盐水或清水。(3)延长胃管插入长度达55-70cm可使胃管顶孔达胃窦部，侧孔全部在胃内，无论患者取何，均可使洗胃液出入快而畅通，洗胃时间短，胃内残留液少，对胃黏膜刺激损伤小及发症少[3]。洗胃取左侧卧位，头低位转向一侧，每次灌洗量可控制在400ml左右，量过多易胃反流致窒息，或将毒物驱入肠道而加重中毒，总量至少2-5L, 反复灌洗保持出入量平衡，直至液体清澈无味为止。洗胃液避免过冷过热，过热可使胃血管扩张，加速毒物的吸收，过冷引起寒颤加重病情，以30℃-35℃为宜。(4)导泻的目的是清除进入肠道的毒物，洗胃后可自胃管注入5%硫酸镁溶液60-100ml左右或250ml甘露醇导泻。但肾功能不全或昏迷者不宜采用硫酸镁，抢救时应用大量阿托品使胃肠蠕动受抑制，使导泻液在肠内停留时间较长，加重镁离子的吸收，加重中枢神经系统的抑制作用，造成呼吸衰竭。
2.1.3 应用解毒剂 (1)抗胆碱药物：给药应早期、足量、反复使用到“阿托品化”，收到最大疗效而避免中毒的原则。阿托品、长托宁是有机磷农药中毒的特效解毒剂，能阻断乙酰胆碱对交感神经的作用，控制毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状，解除平滑肌痉挛，抑制气管腺体分泌利于呼吸道通畅，防止肺水肿。阿托品化的指征：瞳孔较前扩大不再缩小，口干无汗、颜面潮红、皮肤干燥、腺体分泌减少、肺部湿性音减少或消失、心律增快或不低于正常、意识障碍减轻或昏迷开始苏醒。同时应警惕阿托品中毒出现：高热、谵妄、躁动不安、抽搐、尿潴留、甚至昏迷，故用药过程中密切观察体温、血压、呼吸、神志、瞳孔及尿量的变化。目前临床上使用长托宁注射液替代阿托品治疗有机磷农药中毒，副作用较阿托品小，取得了很好的疗效。(2)胆碱酯酶复活剂：使用原则是尽早、重复给药、首次足量。解磷定、氯磷定可使抑制的胆碱酯酶恢复活性，缓解烟碱样症状，消除肌纤维颤动，促使昏迷患者苏醒，可明显提高有机磷农药抢救的成功率[4]。洗胃结束后即可胃管内注入解磷定1-2g，夹闭30min使其与残留的有机磷结合起来而解毒。使用解毒剂要慎重，防止发生“反跳”和外周呼吸肌麻痹，如不及时给予有效的呼吸支持，将迅速出现心搏骤停，应依病情在继续解毒的基础上，早期气管插管呼吸机辅助呼吸保证抢救成功。
2.2 基础护理
2.2.1 静脉通道的护理 及时按医嘱补液，注意调节输液速度，防止发生心衰和肺水肿，详细记录出入量，尽量使用静脉留置针，严密观察穿刺部位的反应，及时处理，每日更换输液管。
2.2.2 呼吸道护理 有机磷中毒患者口腔分泌物较多，易阻塞呼吸道，及时用负压吸引器吸取，防止窒息或吸入性肺炎。昏迷病人头偏向一侧，加牙垫防止舌咬伤。神志清醒者随时将口鼻分泌物排出。注意观察患者颜面、皮肤、口唇的颜色变化，若呼吸运动减慢，紫绀加重应及时报告医生，并协助抢救，备好气管插管等抢救用物[5]。忌用抑制呼吸中枢的药物如吗啡、巴比妥类[6]。对气管插管或气管切开使用呼吸机者，患者无力排痰、应用阿托品、机械通气时气道湿化不足或补液不足、腺体分泌增加、水分丢失过多等因素，都可使痰液黏稠或浓痰堵塞气道造成窒息，应加强气道湿化，补足水分，按时翻身拍背协助排痰。严密观察血氧饱和度，定期监测血气分析，保证呼吸机正常运转。
2.2.3 口腔护理 应用大量解毒剂而产生副的作用，患者口腔黏膜变得干燥，要对患者进行必要的口腔护理，每2-3h用生理盐水湿润口腔，每日口腔护理2-4次，口唇干燥者可涂石蜡油或香油。
2.2.4 饮食及大小便护理 一般禁食1-3天，以后可给予低糖、低脂、适量蛋白的流食，量由少到多，由流质、半流质逐渐过渡到普食，昏迷者可给予鼻饲流食，每日1500-3000ml。导尿者每日进行2次尿道口护理，保持引流管通畅，进行间歇性引流夹管，防止尿液逆流，每日更换引流袋。便秘者可给予缓泻剂或灌肠，注意观察大便的颜色、量及性质。
2.2.5 皮肤护理 中毒患者常多汗，及时擦干汗液，更换床单，保持皮肤清洁，昏迷者每2h翻身一次，并按摩受压处，防止压疮发生。
2.2.6 安全护理 对有意识障碍者要注意保护，防止坠床或拔除各种导管，对情绪低落，行为反常者注意保护，防止再次发生意外。
2.3 心理护理 加强护患交流，作为护士应以满腔热忱、乐于助人，同情理解帮助患者，主动了解患者的中毒原因，如为自杀服毒者应采用疏泄、解释支持鼓励的沟通方法，使患者树立正确的人生观，面对生活事件，摆脱心理阴影，从自杀事件中走出来，树立起生活的信心和希望。如涉及个人隐私、夫妻感情和社会人际关系问题时，护士应尊重患者的人格，严守个人隐私和秘密，不随便谈论。另外，护士应帮助患者加强或重建社会支持系统，使患者顺利地融入社会这个大家庭中，同时护士应耐心疏导家庭成员之间的关系，使其感到家庭的温暖和家人的关怀，使患者以崭新的精神面貌迎接未来。
2.4 健康教育 (1)帮助患者树立正确的人生观、价值观。(2)为农作物喷洒农药时应遵守操作规程，穿长袖衣裤及鞋袜，戴口罩及手套，下工后立即用肥皂水洗手、脸及污染的衣服[7]。(3)农药应由专人保管，盛具应专用，防止儿童误服。(4)凡有神经系统器质性疾病，明显的肝、肾疾病，呼吸道系统疾病，全血胆碱酯酶活性明显低于正常者均不能从事农药生产、加工与施药工作[6]。(5)中毒者在6个月内应避免参与洒药，否则极易再次中毒。
3 讨论 有机磷农药可经皮肤、呼吸道、消化道侵入人体引起中毒，迅速分布到胆碱能神经的神经突触和神经-肌肉接头部位，与胆碱酯酶结合形成磷酰胆碱酯酶，被抑制的磷酰胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的能力，使乙酰胆碱在突触间隙大量积聚，积聚的乙酰胆碱对胆碱受体产生过度的激动，导致中枢和外烈的胆碱效应，出现有机磷中毒的症状和体征。ASOPP通常病情紧急凶险，毒性强烈，对患者早期迅速及时的急救是抢救成功的基本保证,彻底清除毒物,，正确合理、及时足量、持续有效地应用阿托品、长托宁和胆碱酯酶复能剂等解毒药，严密的病情观察和精心护理是的关键，同时保持呼吸道通畅、吸氧、抗感染、补液、防止脑水肿、肺水肿、对症支持等综合措施也是抢救成功必不可少的。
参考文献
[1] 叶任高.内科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2001:955.
[2] 郭敏,刘慧玲.重复洗胃在急性有机磷农药中毒抢救中成功的意义[J].内蒙古医学杂志,2005,37(4):381-382.
[3] 韦翠英.多孔胃管并延长插入长度在口服有机磷农药中毒洗胃中的临床研究[J].中国实用护理杂志,2004,20(2):236.
[4] 张舟,李茂琴.解磷定对急性有机磷中毒呼吸衰竭患者的影响[J].中国急救医学,2005,25(6):462.
[5] 祝惠民.内科学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,1998:417-421.
[6] 刘东升.临床护理[M].郑州:河南科学技术出版社,2002:82-87.
[7] 张神恭.内科护理学[M].第3版.石家庄:河北教育出版社,2000:356-360.