严重拇外翻畸形手术矫治的远期疗效分析
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[摘要]目的：观察矫形手术治疗严重拇外翻畸形的远期疗效结果，分析拇外翻手术的特殊性及相应治疗措施。方法：对矫形手术治疗严重拇外翻畸形206例病例，随访2～4年以上，测外形，拍X线片，观察术后治疗效果及趾跖骨间角度变化。结果：206例中，优136例，良58例，有效12例；外形美观，拇指外翻角正常，术后保持在8°～12°。结论：根据拇指外翻角、第一跖骨间角，趾拇关节退行性程度及病人年龄，选择最佳手术方式矫正拇外翻畸形，是治疗成功的重要因素；个体不同，外翻畸形角度不同选择不同手术，并关注第一跖骨内翻角度，籽骨移位，骨赘等因素是保持良好远期疗效的基础。
[关键词]矫形；拇外翻；疗效
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)05－0627－02
拇指滑囊炎是成人常见的足部疾患，其基本变化是足跖骨头内翻，拇外翻的畸形，反复刺激引起第一跖趾关节疼痛，肿胀和拇囊炎及足底部胼胝形成。临床治疗较为复杂，美观和缓解疼痛是患者求医的根本要求，但往往临床难以达到理想状态。本文就我院自1990年至2006年共收治拇外翻畸形206例，拇指外翻角均大于20°，做临床疗效的远期随访，观察2～4年以上，结果报道如下。
1 临床资料
206例拇外翻患者，31例为男性，175例为女性。年龄33～75岁，平均年龄58.5岁。病程8个月～12年。临床表现有拇囊炎166例，第2.3跖骨头跖面胼胝形成29例，132例主诉有第一跖趾关节疼痛。206例中113例有穿高跟鞋习惯，160例有骑自行车经历。根据刘忠歧等的分度，轻中度采用Masride法术式17例，重度采用Kellet术式131例，合并有籽骨脱位的采用Keller加籽骨切除术58例。我们对206例患者均进行了随访，观察2～4年以上，各种术式的术后效果及各趾跖骨问的角度变化。随访时间超过4年者85例，2～4年者121例，随访时间均为4年6个月。
2 结果
我们根据以下几点作为评价疗效的标准：①足的外观改善，走路时步态平稳；②拇指外翻角及第一、第二跖骨间角(M1M2)恢复正常范围；③走路时第一一跖骨头内侧无疼痛，足底部胼胝消失或减轻；④趾屈曲自如，拇趾抓地有力。疗效评价达到上述4点为优，达到2～3点为良，达到1点为有效。随访206例疗效评价如下：优136例，良58例，有效12例。均达到外形美观，拇指外翻角正常，保持在术后平均是8°～12°。
根据X线片测量，手术前后拇指外翻角及第一、第二跖骨间角(M1M2)的比较见表1。
3 讨论
3.1 拇外翻是一种常见病和多发病，形成因素尚无定论，为临床上最常见的一种足部畸形，美观和缓解疼痛是患者求医的根本要求，但往往临床难以达到理想状态。由于拇收肌强力牵拉拇指向外偏移，第一跖骨向内侧倾斜，产生第一跖骨关节向外侧脱位或半脱位，第一跖骨内侧骨赘形成。跖趾关节内侧产生滑囊，久之，跖趾关节处可有创伤性关节炎的改变。
3.2 本病多见于成年妇女，可单侧或双侧发病，但以后者届多，可有多方面原因造成，但主要与穿鞋习惯、关节囊及足部肌肉松弛以及下肢骨的经线有关。另外，我们还发现拇外翻患者多数伴有横弓塌陷，尤其女性穿尖头鞋及高跟鞋最为有害。据山本晴康研究，扁平足与拇外翻有一定关系，而且与足横弓关系相当密切，他们也发现很多拇外翻患者足横弓塌陷。而足纵弓有内外之分，内侧纵弓主要功能为运动，外侧纵弓主要功能是负重。在纵横弓中，以纵弓为重要，如纵弓遭破坏，横弓必然受到影响，因此横弓的维持有赖于纵弓的完整。两者之间互相作用是1个复合结构，当构成足弓的1个或多个部分受累都会造成足部的疾病。如拇外翻、跖痛症、胼胝形成等。
3.3 拇外翻文献上大多强调的是拇指的外翻，实际上与第一跖骨向内翻及第一跖趾关节的改变有着密切的关系。第一跖骨是构成足弓的重要部分，第一跖骨的改变直接关系到足弓，尤其是足内侧纵弓的生理功能。x线片可见到拇外翻患者大多数伴有第一跖骨内翻，有的其它跖骨同时内翻，因此，我们认为与其称为拇外翻，不如称为第一跖骨内翻更为合适。
3.4 拇外翻与第一跖骨头下方的粒骨移位有着一定的关系。第一跖骨头下的2枚籽骨，内侧称胫侧籽骨，被拇短屈肌内侧头的肌腱包绕，拇展肌纤维亦附着其上，外侧称腓侧籽骨，在拇短屈肌外侧头肌腱中，拇收肌腱亦附着其上。籽骨的功能是调节压力，减少摩擦，改变肌肉的牵拉方向，拇外翻时由于籽骨随屈指肌腱脱位移至第一、第二跖骨之间，改变了屈指肌腱生理的牵拉方向，行走时通过绞车作用，使拇外翻进一步加重，并且这种病理作用可能是引起跖趾关节脱位的一个原因，切除籽骨，使这一导致拇外翻加重的原因得以解除。故籽骨完伞脱位的我们将籽骨完全切除。而籽骨半脱位的，我们予以保留。因为籽骨半脱位，足横弓末遭破坏，拇收肌的起点附着在外侧籽骨上，外侧籽骨仍在第一跖骨头下，并参与跖趾关节的组成，对第一跖骨头仍有保护作用，维持足横弓的完整及足底三角形负重的稳定性。只要是籽骨脱位的原因得以解除，拇外翻矫正，籽骨不再继续脱位，籽骨仍保留其功能，故不予切除。通过随访摄籽骨轴位片观察，切除籽骨后半脱位籽骨无明显外侧移位，术后足底部疼痛消失或缓解，外形较美观。而对籽骨半脱位的患者行籽骨切除后随访发现，足横弓遭到破坏，走路有酸胀感，负重点外移至2、3跖骨头下，术后患足疼痛缓解不明显。据星野达等报道，只要术前籽骨周围的肌肉保持定平衡，如果不破坏这种平衡，术后再变性是不易复发的。
3.5 第一跖骨内侧骨赘的处理：有关骨赘形成据文献记载是成人骨骼中软骨内新骨形成之一。关节周围骨赘的形成是关节受到异常剪力作用所致，是为了稳定关节的1种代偿作用，相反导致相应的临床症状。术前切除的骨赘部分要根据X线的测量而定，不可切除过多。原则是切除骨赘后残留的边缘一定要与拇趾近节基底部的内侧缘相一致，即平行平面关系。另1个原则是切除范围不能超过第一跖骨头的矢状沟，切除过多致使关节不稳，容易复发。本文1例术后x线检查见骨赘切除过多，术后效果欠佳，再次行关节融合术。
3.6 重度拇外翻，有时伴有其他趾骨的外翻，本组60例中有10例12是伴有其他趾骨的外翻，术后随访摄片观察，随着拇外翻的矫正其他趾骨也有不同程度的恢复，其中有3例其他趾骨外翻完全恢复正常。我们认为其他趾骨外翻与拇指外翻有着直接关系，是由于拇指外翻积压其他跖骨，迫使其他趾骨向内外侧的脱位，一旦出现脱位，第一跖趾关节囊遭受坡缓，对拇外翻矫正是极其不利的因素。对有跖趾关节脱位的拇外翻我们都行Keller氏术式，伴籽骨脱位的另行籽骨切除，术后随访效果良好。最近，宫永等报道40例拇外翻，轻、中度采用mtchell法治疗15例17足，重度采用Mann法治疗25例38足，获得良好的治疗效果。
根据拇指外翻角、第一跖骨间角，趾拇关节退行性程度及病人年龄，选择最佳手术方式矫正拇外翻畸形，是治疗成功的重要因素；个体不同，外翻畸形角度不同选择不同手术，并关注第一跖骨内翻角度，籽骨移位，骨赘等因素是保持良好远期疗效的基础。