依那普利联合倍他乐克治疗慢性充血性心力衰竭
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[摘要] 目的：探讨依那普利联合倍他乐克对慢性充血性心力衰竭患者左心室重塑和功能的影响。方法：慢性充血性心力衰竭患者51例，给予常规抗心衰治疗（洋地黄、利尿剂、血管扩张剂），同时加用依那普利和倍他乐克,观察治疗前和治疗6个月后心功能分级（NYHA分级）、活动耐量（6 min步行距离）、左心室结构和功能指标的变化。结果：治疗后心功能分级、活动耐量均较治疗前明显改善(P＜0.01）。左心室结构和功能均有明显改善,左室舒张末径（LVEDD）和收缩末径（LVESD）明显减小（P＜0.05）；左心室射血分数（LVEF）显著提高（P＜0.05）。结论：在洋地黄、利尿剂、血管扩张剂常规治疗基础上应用依那普利联合倍他乐克可显著改善慢性充血性心力衰竭患者左心室重塑和左心功能。
[关键词] 依那普利；倍他乐克；慢性充血性心力衰竭；左室重塑
[中图分类号]R541.6 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）09（a）-033-02
The chronic congestive heart failure：the effects of Enalapril and Betaloc
LIAO Chun-hua
(The Fenshun People's Hospital，Guangdong Fengshun 514300，China)
[Abstract] Objective: This study was designed to assess the clinical effects and safety of Betalol and Enalapril on the chronic congestive heart failure．Methods: 51 patients with chronic congestive heart failure were randomly selected as objects. We took Betalol and Enalapril curing chronic congestive heart failure on the foundation of usual treatment． The clinical effects and safety were assessed after 6 months．Results: Cardiac functional grading and action toleration improved obviously(P＜0.01）. Left ventricular end-diastolic dimension （LVEDD）and end-systolic dimension （LVESD）decreased（P＜0.05）, while left ventricular ejection fraction（LVEF） increased（P＜0.05）. The structure and function of left ventricle ameliorated significantly. Conclusion: It suggests that Betaloc and Enalapril therapy have better clinical effects and safety on these patients with chronic congestive heart failure.
[Key words] Enalapril；Betaloc；Chronic congestive heart failure;Left ventincular remodeling
我院从2003年6月~2006年12月共收治慢性充血性心力衰竭病人51例，在予洋地黄、利尿剂、血管扩张剂常规治疗基础上应用了依那普利联合倍他乐克进行治疗，疗效较好且安全，现报道如下：
1 资料与方法
1．1 研究对象
51病例为我院2003年6月~2006年12月住院病人，并根据现代心血管疾病诊疗技术[1]诊断标准确诊为慢性充血性心力衰竭（CHF），其中男35例，女16例，平均年龄58岁。NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级，其中Ⅱ级9例（17.6%），Ⅲ级28例（54.9%），Ⅳ级14例（27.5%），平均LVEF36%。基础心脏病分别为冠心病29例（56.8%）、扩张型心肌病16例（31.4%）、高血压性心脏病6例（11.8%），病程1~15年。51例病人均无β受体阻滞剂剂禁忌证。
1．2 治疗方法
予洋地黄、利尿剂、血管扩张剂常规治疗基础上应用了依那普利（5~10 mg/d，qd）联合倍他乐克［从6.25 mg/d起，如无特殊，每2~4周剂量加倍,直到最大耐受量（最大耐受量指患者在加量后心功能无恶化，平均血压无显著下降，即在原来基础上不低于5%~10%，心率不低于60次/min）］。疗程为6个月。治疗前后均查心电图、心脏B超［左室舒张未径（LVEDD）和收缩未径（LVESD）及左室射血分数（LVEF）］、血糖、血脂、肝肾功能及血尿常规并记录患者的心率及血压，心功能分级（NYHA分级）、活动耐量（6 min步行距离）。
1．3 统计学方法
所有数据以（x±s）表示,治疗前后和组间指标比较采用配对t检验，P＜0.05，差异有统计学意义。
2 结果
2.1 依那普利联合倍他乐克对慢性充血性心力衰竭的疗效
治疗6个月后患者症状明显好转，心功能（NYHA分级）和活动耐量（6 min步行距离）均较治疗前明显改善(P＜0.01)。客观反映心功能的超声心动图指标显示：左室舒张末径（LVEDD）和收缩末径（LVESD）明显减小（P＜0.05）；左室射血分数（LVEF）显著提高（P＜0.05），表明心脏的体积减小而收缩功能增强（见表1）。
与治疗前相比，服用依那普利和倍他乐克后血压、心率较治疗前明显改善(P＜0.01)，血钾虽然有升高，但幅度不大，且在正常的范围内，服药前后肾功能无明显变化（表2）。提示密切注意监测血压、肾功、肌酐和血钾的改变，因人而异采取措施，能保证患者的良好顺应性及治疗效果。
3 讨论
近年研究发现心脏重塑是心衰发生发展的基本机制，采用神经内分泌拮抗剂阻断心肌重塑成为心衰治疗史上的里程碑，药物主要是ACEI和β受体阻滞剂。其中β受体阻滞剂通过减慢心率、降低循环血压和心肌收缩力来减少心肌耗氧量，同时具有抗心律失常、抗缺血作用。ACEI同时抑制肾素血管紧张素系统（RAAS）和交感神经系统（SNS），兼有扩张小动脉和静脉的作用。抑制心脏组织的RAAS，有可能防止心室重构；还有保钾、保镁纠正水电解质紊乱的作用[2]。心功能不全时直接、间接抑制RAAS激活，避免紧张素对心肌的损害。
依那普利是一种强效和长效的血管紧张素转换酶抑制剂，对充血性心力衰竭病人进行的血液动力学研究发现，本药可降低左室和右室的充盈压力，降低全身血管外周阻力，中等程度降低心率，增加心输出量和多部位的局部供血量（特别是肌肉），因而能够明显改善CHF的临床征象。其作用于肾素血管紧张素-醛固酮系统抑制RAAS系统的血管紧张素转换轴（ACE），通过降低血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平而使心脏前后负荷减轻，故可用于治疗顽固性慢性心力衰竭，对洋地黄、利尿剂和血管扩张剂无效的心力衰竭者也有效[3]。依那普利对动脉干具有扩张作用和弹性修复作用，同时能够减轻左室肥厚，显著提高心力衰竭患者的运动耐受性，可降低CHF患者恶化的临件发生率。
近几年来倍他乐克治疗心衰的随机干预试验（MERIT-HF）均表明，心衰患者使用选择性β受体阻滞剂并逐渐加量，可阻止症状恶化、降低病死率，从而改善患者症状、心功能状态及生活质量[4]。目前已有研究表明，β受体阻滞剂能降低各种原因所致的CHF患者死亡率，并延长生存期[5]，故所有NYHAⅡ、Ⅲ级心功能患者，若无禁忌均可使用[6]。
神经内分泌拮抗剂中两类药物的联合应用还有协同作用[7]。依那普利联合倍他乐克治疗CHF的效果已有大量的临床试验实证[8,9]，联合使用可降低心力衰竭患者的病死率、病残率，并能改善和逆转心肌重塑。本组资料表明在洋地黄、利尿剂、血管扩张剂常规治疗基础上，应用依那普利联合倍他乐克可显著改善慢性充血性心力衰竭患者左心室重塑和左心功能，治疗6个月后心功能分级（NYHA分级）、活动耐量（6 min步行距离）均较治疗前明显改善。左心室结构和功能均有明显改善,左室舒张未径（LVEDD）和收缩未径（LVESD）明显减小；左心室射血分数（LVEF）显著提高。我们认为，两药联用，效果明显。但是倍他乐克在初期使用时应严格掌握适应证，对于CHF时心率快、伴有高血压和（或）舒张功能异常所致CHF病及缺血性心脏伴有CHF者首选，中度心力衰竭者可选用，对于心功能Ⅳ级者慎用。应用时应严密观察，初始剂量要小，逐渐调整用量，使β受体数目在心脏中有足够时间增加，尽量避免开始应用时病情的急性恶化。由于本次观察例数较少，所以依那普利与倍他乐克联用治疗的远期疗效还需进一步研究证实。
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(收稿日期：2007-07-13)
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