78例晚期肝病患者并发自发性腹膜炎的临床分析
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[关键词] 肝病；晚期；自发性腹膜炎
[中图分类号]R575[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）03（c）-021-01
自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）最常发生于肝硬化失代偿期患者，也可见于其他严重肝脏疾病患者。早期诊断并有效治疗是改善晚期肝病患者预后的重要因素。我们对78例晚期肝病合并SBP患者的临床表现、腹水细菌培养及药敏结果进行总结，现报道如下：
1 对象与方法
1.1 一般资料
选择我院2004年1月~2005年6月间的78例晚肝病住院患者（肝硬化、重型肝炎患者）。其中慢重肝者33例，肝硬化者45例，男51例，女27例，年龄18～71岁，平均年龄43.7岁。诊断符合2000年(西安)《病毒性肝炎防治方案》[1]。
1.2 SBP诊断依据[2]：
①确诊标准：A 不同程度的发热、腹痛、腹胀；B 查体腹部张力增高，轻重不等的压痛、反跳痛；C 腹水量迅速增多，利尿效果不好；D 腹水检查多核细胞数>250个/mm3，血常规白细胞总数或分类可升高；E腹水培养发现致病菌。②疑诊标准：以上标准A~D中符合2条或以上，但腹水培养未发现致病菌者。
1.3 细菌培养方法
无菌抽取腹水10 ml，按照血培养方式进行细菌培养，细菌鉴定用Ｋ-B法进行。
1.4 临床表现
常见的临床表现有发热、腹痛、腹胀、压痛、腹膜刺激征。本组有发热36例，腹胀52例，腹痛41例，压痛32例，反跳痛17例，肌紧张19例，腹水迅速增长29例。
1.5 实验室检查
血象:白细胞数>10×109/L 39例(50%)，中性粒细胞≥70%60例（76%），腹水中白细胞计数大于500×106/L 45例（57.7%），（100~300）×106/L 20例（24.6 %），小于100×106/L 13例（16.7 %），腹水多核细胞计数大于250个/mm3者65例。腹水细菌培养阳性者12例，病原菌大多数为大肠杆菌，药敏结果大部分对第三代头孢菌素或喹诺酮类药物敏感。
1.6 治疗
1.6.1 一般治疗
首先严格卧床休息，给予足量的热量及维生素，促进肝细胞修复，防治水与电解质紊乱，补充人体白蛋白或血浆，应用利尿药减少腹水。
1.6.2 抗生素治疗
均给予第三代头孢类药物如头孢曲松或头孢噻肟，根据病情轻重程度联合使用喹诺酮类药物如氧氟沙星或左氧氟沙星，同时间断腹腔内注射，疗程一般用至发热、腹痛等症状消失，腹水缓解后3～5 d，一般用药7～14 d。
2 结果
78例中治愈40例（51.3%），临床感染症状消失，腹水消退，血常规正常；好转28例（35.9%），临床感染症状基本消失，但腹水中白细胞仍>250×106 /L，血象白细胞总数和中性粒细胞仍高；死亡10例（12.8%），有1例直接死于感染性休克，其余死于肝硬化常见并发症，如肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血等多种并发症。
3 讨论
SBP是晚期肝病的常见并发症，其发生、发展与晚期肝病时肠道黏膜充血水肿、通透性增加、肠黏膜屏障功能减弱、细菌移位、机体免疫功能低下等多种因素有关[3]。SBP的致病菌多为肠道革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌为主，其次为肺炎克雷伯杆菌，葡萄球菌不常见，厌氧菌和需氧菌罕见[4]。
SBP轻者仅有腹部不适，重者可诱发肝性脑病和肝肾综合征，甚至出现中毒性休克，其临床表现变化多样，易误诊漏诊，如不及时作出早期诊断、早期治疗，预后极差。现在普遍倾向于无论有无症状或体征均行诊断性穿刺，检查腹水常规及细菌培养，如出现以下几点时要注意SBP的可能性：①短期内腹水大量增多；②原因未明的发热或感染性休克；③无原因的肾功能迅速减退；④无诱因的肝性脑病；⑤外周血象WBC升高或不高但中性粒细胞增多等。尽管腹水细菌培养阳性对SBP有确诊意义，但是阳性率低[5]。本文阳性率为15.4%。
早期诊断，及时足量地使用有效的抗生素治疗是改善晚期肝病患者预后的主要因素[6]。对于确诊或疑诊的患者，应立即经验性抗菌治疗，而不需要等待腹水培养及药敏试验结果。
用药应遵循早期、足量、联合、广谱、避免肝肾毒性的原则，第三代头孢菌素为首选经验用药。为确保腹水药物浓度，可联合采取腹腔内注射抗菌药物，同时通过利尿药及放腹水适当减少腹水量的方法，其疗效优于单纯静脉用药。
尽管抗生素治疗在多数SBP患者中取得较好的疗效，住院患者生存率明显提高，但短期死亡率和复发率仍较高。
[参考文献]
[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志，2000，8（6）：324-329
[2]周智，赖宁，张全海.186例晚期肝病患者并发原发性腹膜炎的诊断与治疗.中华肝脏病杂志，2004，12（6）：350-352
[3]顾长海，王宇明.肝功能衰竭[M].北京:人民卫生出版社，2002.381-389.
[4]陈倩，邹健，张渊.肝硬化并自发性细菌性腹膜炎的诊治进展[J].中华全科医师杂志，2004，3（4）：255-256.
[5]许贤姬，朴云峰，吴洪磊.肝硬化伴自发性细菌性腹膜炎68例临床分析[J].临床肝胆病杂志，2005，21（2）：97-98.
[6]王海琴，刘士敬.131例肝硬化自发性腹膜炎临床分析[J].临床肝胆病杂志，2004，20（5）：304-305.
（收稿日期：2007-01-16）