胸腰段椎体骨折前路手术中利用切除肋骨重建髂嵴缺失
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[中图分类号]R683 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）06（a）-192-01
2000年9月～2007年6月，我科行胸腰段椎体骨折前路伤椎次全切除、椎管减压、植骨融合内固定手术51例，其中利用切除肋骨重建髂嵴骨缺损27例，效果良好。
1材料与方法
1.1病例资料
27例患者中，T11椎体骨折5例，T12椎体骨折13例，L1椎体骨折9例，均为椎体爆裂骨折伴椎管狭窄，椎管压迫>50%，压迫主要来源于前侧。其中女性10例，男性17例，年龄20～60岁。FRANKEL神经损伤分类A级2例，B级2例，C级5例，D级18例，脊柱后凸Cobb角12°～30°。
1.2手术方式
本组患者入院后，待病情稳定，于伤后5～8 d行手术治疗，其中T11骨折经剖胸入路，术中切除第9肋，开胸暴露伤椎。T12L1骨折患者经胸膜外腹膜后途径，术中切除11肋，于胸膜外腹膜后暴露伤椎，行椎旁组织分离，暴露伤椎上下各一椎体，缝扎节段血管，切除伤椎上下椎间盘，于伤椎上下椎体距椎体后壁前0.8 cm，上位椎体下终板下0.8 cm，下位椎体上终板上0.8 cm向前倾10°置入固定螺钉，于两螺钉之间行椎体撑开，测量所需髂骨长度，于髂前上棘向后切除长度相一致带三面皮质骨髂骨行支撑植骨，取髂骨处用明胶海绵填塞止血。于缺损髂骨远近端纵向开槽1.0～1.5 cm，将切除肋骨裁剪成相应长度，于开槽处击入，重建髂嵴缺失，缝合分离腹肌及臀肌，逐层关闭切口。切取髂骨后行伤椎次全切除及彻底椎管减压，带三面皮质骨髂骨支撑植骨，Z-plate钛板固定（康辉公司及金兴达公司提供）。冲洗创口，缝合分离膈肌角，开胸及胸膜损伤病例，放置胸腔闭式引流，经腹膜后放置负压血浆引流管，关闭切口。本例手术时间2～2.5 h，出血400～800 ml。
1.3术后治疗
常规应用抗生素5～7 d，激素3～4 d，鼓励深呼吸，咳嗽及吹气球，及时处理肺部合并症。术后卧床2～3个月。术后预防感染，支持，促进肺功能恢复，有支具患者，可配带支具，2周内坐起，术后4～6周尽量避免向手术侧翻身。
2结果
本组患者随访6月～2年，除2例全瘫患者无恢复外，其余患者神经恢复均有1级以上提高，平均1.5级。cobb后凸角0°～10°，后凸畸形得到矫正，无神经症状加重，椎间植骨4～6个月融合，未见植骨吸收、脱落、移位，无固定物断裂。髂嵴缺失处，移植肋骨与髂骨于3～6个月出现骨性愈合。取髂骨处高低和健侧髂骨无明显差异，着裤无明显疼痛，患者较满意，未出现骨不愈及感染。
3讨论
胸腰椎骨折前路减压手术始于20世纪70年代末，逐渐受到众多学者赞同，随着CT、MRI在临床的应用，人们确信脊柱骨折中脊髓所受到打击及压力大多来源硬脊膜前方，胸腰椎前路减压的临床合理性得到了公认，并成为椎体骨折伴瘫痪治疗的一项重要进度。前路减压可彻底解除脊髓前方压迫，减压同时可行椎间植骨及内固定可重建脊柱稳定性，还可同时矫正驼背畸形。前路减压直视下操作，损伤脊髓可能极小。前路固定手术指征：胸腰段及腰椎爆裂性骨折骨块向后压迫神经伴神经症状时，是前路手术的主要适应证。
前路减压手术入路[1]：①剖胸入路，可显露T4到T12椎体，适用于T5到T11椎体骨折。②经胸膜-腹膜后途径，适用于T12和L1.2椎体骨折。③胸膜外-腹膜后途径适用于T12和T1.2骨折。④肾切口适用于L2以下骨折。L2以上胸腰段椎体骨折前路手术过程中均常规切除11肋、12肋，于胸膜外及腹膜后及在伤椎上二节肋骨开胸暴露伤椎，行伤椎椎体次全切除及椎管彻底减压。
植骨方式有：①利用钛网及次全切除后椎体骨块支撑植骨。优点：不增加患者痛苦，支撑力强，骨融合率高，不另外切除髂骨并能缩短手术时间。缺点：费用高。②利用切除肋骨折叠固定后行支撑植骨。优点：不增加患者费用及痛苦。缺点：多数情况下肋骨长度不够，折叠后不能起到支撑植骨作用，单根肋骨支撑力不足。③异体腓骨或髂骨。优点：不增加患者痛苦及操作。缺点：来源受限，有一定排斥反应，增加患者费用。④自体髂骨。优点：来源不受限，支撑力强，骨愈合率高，不增加患者费用。缺点：增加操作及患者痛苦及出血。在部分经济情况不良，异体骨来源受限的情况下，自体髂骨支撑植骨不失为较佳选择。在切取髂骨前，先行相邻椎间盘切除，椎体撑开，切取髂骨后再行伤椎次全切除及椎管减压可明显降低出血量[2，3]。
切取髂骨后局部形成大小约4 cm×6 cm缺失，给患者的生活学习及心理造成一定影响，部分患者出现着裤疼痛，着裤下滑，而术中切除的肋骨大多遗失，术中利用切除肋骨重建髂嵴有如下优点：①利用原切口，手术简单，创伤小，不增加患者费用。②肋骨弧度与髂骨比较一致，对合良好。骨愈合后髂骨外型与健侧基本一致，外型良好，患者满意度提高。③椎体肋骨无其他重建材料的一些不良反应，移植后融合率高。④术中不用骨蜡止血，采用明胶海绵止血，明胶海绵填塞可减少死腔，2周后逐渐吸收，对骨愈合的影响较小。从本组病例看，利用切除肋骨重建髂骨缺失，不失为一种选择。
[参考文献]
[1]饶书城.脊柱外科手术学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2007.303-304.
[2]王清.改良胸腰段前路减压固定术的临床观察[J].中华创伤杂志，2004,20(5):288.
[3]朱明生，刘帅，杨林.等.AF内固定系统在胸腰段椎体骨折脱位中的应用观察[J].中国医药导报，2006,3(36)：50.
(收稿日期：2008-05-06)