腹腔镜输卵管妊娠保守手术中垂体后叶素与电凝两种止血方式对输卵管功能的影响

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[摘要] 目的 探讨腹腔镜输卵管妊娠保守手术不同止血方式对输卵管功能的影响。方法 将输卵管妊娠且要求保留输卵管患者60例,随机分为两组: 垂体后叶素止血组(A组,n=32)在术中于患侧输卵管系膜内两点注射垂体后叶素进行预处理后再行输卵管切开取胚术;电凝止血组(B组,n=28)直接电凝止血。比较两组手术时间、术中出血量、血压变化、持续性异位妊娠率和输卵管通畅率等的差异。结果 A组手术时间长于B组、出血量明显少于B组、输卵管通畅率明显高于B 组, 两组比较差异有统计学意义(P0.05)。结论 在腹腔镜输卵管切开取胚术中预先应用垂体后叶素止血效果显著, 减少术中出血量及避免电凝对输卵管的进一步损伤, 有利于保护患者的生育功能, 值得推广。

[关键词] 腹腔镜 妊娠 异位 输卵管切开取胚术

[中图分类号] R605.972[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-074-01

随着输卵管妊娠发病率的增加,希望保留生育功能的患者常要求采用腹腔镜下开窗取胚保留输卵管的手术,以期保留输卵管功能;但保守性手术中止血方式的选择对输卵管功能影响至关重要。本院分别采用创面电凝止血和垂体后叶素止血两种方式,观察并比较两者对输卵管功能的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年9月至2010年1月在本院诊断为输卵管妊娠且要求保留输卵管的患者60例, 其中垂体后叶素止血(A组)32例;电凝止血(B组)28例。患者术前的情况包括:年龄、孕次、停经时间、阴道流血时间、术前收缩压、术前血绒毛促性腺激素(HCG)值和彩色B超提示的附件包块直径(表1),两组差异无统计学意义(P>0.05)。保留输卵管手术指征:输卵管妊娠未破裂或流产、先兆破裂或虽已破裂但破口较小,病灶直径小于或等于5cm,盆腔内出血少(

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术前准备和麻醉方式同常规腹腔镜下附件手术要求。A组:腹腔镜术中用穿刺针抽吸垂体后叶素6U及生理盐水2mL,刺入患侧输卵管妊娠病灶近端和远端的输卵管系膜处,回抽无血再注入,注射后可见输卵管及系膜变苍白,然后剪刀在输卵管系膜对侧缘妊娠病灶最薄弱处纵行剪开,已破裂的输卵管则从破口处向两端纵行延长切开,切口长约病灶直径的1/3达管腔,见胚胎混合血凝块形成一类似包膜完整的组织块,勺钳可将组织块完整剥离出并取出腹腔, 生理盐水反复冲洗后,如仍有活动性出血,再追加注射垂体后叶素 3-6U,30可吸收线间断缝合切开的输卵管浆肌层1-2针;伞部妊娠: 在注射垂体后叶素后轻轻挤压取胚术后,生理盐水反复冲洗; B组则不注射垂体后叶素,直接于输卵管妊娠部位最突出处剪开,伞部妊娠行挤压取胚术,清除妊娠物,在清除妊娠物后创面仍出血时使用双极电凝止血。两组所有患者均在确认无活动性出血后再予患侧输卵管近端系膜距切口1cm处注射甲氨蝶呤(methotrexate, MTX)50mg。

1.2.2 观察指标 (1)输卵管妊娠部位和类型;(2)术中出血量:在本组手术时间内的所有失血量;(3)术后48h血HCG值及持续性异位妊娠:术后48h首次查血HCG值,以后每隔2d测血HCG1次,了解其下降情况,如2次复查血HCG不下降或下降缓慢,下降幅度小于15%或下降后又上升,则诊断为持续性异位妊娠;(4)手术时间:指从切开输卵管妊娠病灶至清除妊娠组织后完全止血的时间;(5)注射垂体后叶素后15、30、45min收缩压变化及心血管并发症;(6)术后嘱患者避孕,2个月月经干净后3-7d行输卵管碘油造影,以了解患侧输卵管通畅情况。通畅:输卵管显影形态柔软,盆腔内见散在造影剂;完全梗阻:输卵管不能全程显影和(或)异常扩张,盆腔内未见造影剂;不完全梗阻:介于两者之间。

1.3 统计学处理 数据统计处理均采用SPSS13.0统计软件分析数据。计量数据采用t检验,结果用X±S表示,计数数据采用x2检验,检验水平=0.05。

表1两组患者术前的一般情况比较（X±S）

2 结果

2.1 两组输卵管妊娠部位和类型的分布情况 两组比较差异无统计学意义(x2=0.235,x2=0.021,P＞0.05),见表2。

表2两组患者输卵管妊娠部位和类型的分布情况（n）

2.2 注射垂体后叶素后 15、30、45min收缩压变化及心血管并发症A 组中2例患者在注射药物后15min收缩压升高10-20mmHg，45min后恢复正常,无心血管并发症发生。

2.3 术中出血量、手术时间、术后48h血HCG值、持续性异位妊娠率 比较A组的出血量少于B组(P=0.000),而手术时间前者长于后者(P= 0.000),差异均有统计学意义;术后48h血HCG值及持续性异位妊娠两组差异无统计学意义(P=0.568,P=0.463)(表3)。持续性异位妊娠发生率为5%,3例持续性异位妊娠术后予MTX联合中药治疗后,血HCG值均降至术前50%水平而出院,门诊复查均恢复正常。所有患者在术后监测血HCG值均至正常。

表3两组患者术中出血量、手术时间等情况比较

2.4 术后输卵管通畅情况 全部患者在术后2个月月经干净后进行输卵管造影,结果提示:两组术后造影患侧输卵管通畅率差异有统计学意义(x2=7.864,P=0.020),见表4。

表4两组术后造影示患侧输卵管结果比较（n）

3 讨论 随着异位妊娠发生率的增加,异位妊娠的治疗日趋成熟,腹腔镜手术对异位妊娠的诊断治疗价值已得到公认[1],具有安全微创、术后恢复快、住院时间短、较开腹手术有更高的妊娠率等诸多优点。因此腹腔镜保守手术成为渴望保留生育功能患者的首选手术方式[2]。但保守性手术最大难点是输卵管妊娠部位创面不易止血和止血方式对输卵管功能的影响等问题。电凝止血简便易行,但国外文献报道,反复电凝可损伤输卵管黏膜层使大量的纤毛破坏脱落、肌纤维受损[3-4], 这些损害是不可逆的,可导致输卵管功能丧失,降低妊娠机会。

垂体后叶素内含缩宫素和血管加压素[5]。血管加压素除具有抗利尿作用外,血管加压素作用于V1a受体,有收缩血管平滑肌的作用,特别是对毛细血管和小动脉有收缩作用。输卵管的血液供应来自于卵巢动脉在输卵管系膜内的若干分支和子宫动脉在宫角处的输卵管支[6],作者于输卵管妊娠病灶远端和近端系膜处分别注射垂体后叶素,使供应输卵管病灶的两侧血管收缩,减少了供应输卵管的绝大部分血液,达到有效止血的目的。此外,垂体后叶素可引起输卵管肌层收缩,随着管壁肌层收缩,切开输卵管壁可自行挤出或轻拉出完整胚胎组织,视野清楚,减少了持续性异位妊娠的发生率。本文两组患者术后持续异位妊娠发生率为5%,与国内报道腹腔镜下持续性异位妊娠的发生率为5%-15%相似[7]。预防持续性异位妊娠的发生关键在于彻底清除着床部位滋养细胞组织,包括对着床部位双极电凝,伞部妊娠的反复冲洗及病灶附近注入MTX等,均有利于杀灭可能残存的胚胎组织而降低持续性异位妊娠的发生机会[8]。两组持续性异位妊娠的发生率差异无统计学意义(P>0.05),这可能和病例数较少以及上述处理有关,有待进一步观察证实。

垂体后叶素应用的安全性是需要关注的。由于垂体后叶素注射后 2-3min后生效, 能维持20-30min[5],在收缩阻力血管的同时,对心、肺、脑的血管作用小,对心输出量一般无影响,且不易引起心律失常, 此外,输卵管系膜血管较少,吸收相对慢,以及系膜组织疏松可造成药物更长时间持续作用于输卵管系膜血管,如在严格掌握使用指征的情况下,垂体后叶素不仅能长时间维持血管收缩状态, 减少术后再次出血的机会,而且对血压影响甚微。本组中未发生术后再次出血的病例,虽然2例出现收缩压升高10-20mmHg,但未出现心脑血管等并发症。因此,垂体后叶素止血效果满意、安全。

本文术中出血量A组少于B组,而手术时间前者长于后者,提示可能与A组术中镜下缝合技术有关,术者须加强基本技能和手术技巧的训练;而两组的术后输卵管通畅率差异均有统计学意义,术后输卵管通畅率明显高于B组,是由于A组在术中减少了输卵管电凝的机会, 更好地保护了患侧输卵管功能所致。因此,不论是药物本身对血压的影响还是对输卵管功能的保护都是安全的,至于两种方法术后妊娠率,由于受对侧输卵管的情况等诸多因素影响[9-11],还需要长期的随访和进一步研究。

参考文献

[1] Yao M,Tulandi T.Curr ent stat us of surg ical and no nsurg ical management of ecto picpreg nancy[J].Fertil Steril,1997,67(3):421-433.

[2] 冷金花,郎景和.腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(4):204-205.

[3] Fu jishita A,M asuzaki H,K han K N,et al,Lapar oscopicsalping oto my for tubal preg nancy:compa rison of linearsalping oto my with and without sutur ing[J].Hum Repro d,2004,19(5):1195-2000.

[4] Fu jishita A,K han K N,Kit ajima M,et al.Re ev aluatio n ofthe indication for and limitation of laparo sco pic salping otomy for tubal pregnancy[J].Eur J O bstet G ynexo l Repro d Biol,2008,137(2):210-216.

[5] 严美光.药理学[M].北京:高等教育出版社,2004:273.

[6] 乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:9.

[7] 薛凤霞,焦书竹.异位妊娠的病因及诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志,1999,15(4):247.

[8] 张川利,胡裕群,陈家莲.甲氨蝶呤预防腹腔镜保守治疗后持续性异位妊娠的相关研究[J].重庆医学,2008,37(18):2092-2093.

[9] Pouly JL,Chapron C,M anhes H,et al, Mult ifactor ial analy sis of fer tility after conservat ive laparo sco pic treatment of ectopic preg nancy in a ser ies of 223 patients[J].F ertil Ster il,1991,56(3):453-460.

[10] Bang sg aard N,L und CO,O ttesen B,et al,Impr ovedfert ility follow ing conser vativ esurg ical treatment of ectopic preg nancy[J].BJO G,2003,110(8):765-770.

[11] Eg o A,Subtil D,Cosson M,et al.Survival analy sis of fertility after ect opic preg nancy[J].Fert il Steril,2001,75(3):560-566.