浅析子宫肌瘤的手术治疗

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【中图分类号】R737.3 【文献标识码】B. 【文章编号】1672-3783(2010)07-0083-01

子宫肌瘤的治疗,可以采用手术治疗或非手术治疗。因为子宫肌瘤是属于内分泌依赖性良性肿瘤,其瘤组织可检测出丰富的雌性受体(ER)和孕激素受体(PR)。因此,内分泌治疗对多数子宫肌瘤患者有明显疗效。但以下几种子宫肌瘤应考虑手术治疗:①粘膜下肌瘤;②子宫颈肌瘤;③阔韧带肌瘤;④多发性肌瘤,症状显著;⑤巨大肌瘤(超过孕3个月大小);⑥生长变化迅速的肌瘤。

一、 术式选择原则及趋向:迄今为止,子宫肌瘤手术治疗的目的是去除肌瘤、消除威胁人体健康的症状。术式选择的原则,要根据子宫肌瘤的大小、部位、病人年龄、有无生育要求以及医生的手术技能等因素而定。目前,术式选择的趋势逐步个体化,以最佳术式、最佳效果来达到理想的目的。也就是说,术式宜简单,创伤宜小,术后恢复快,不易产生并发症和后遗症。

二、 手术治疗子宫肌瘤目前已有的术式及其优缺点

(一)子宫全切术:包括经腹、经阴道以及腹腔镜协助下的阴式子宫切除术(即Roich式)。其优点是可以全部完整地切除病变子宫。其缺点:①断扎附件后,卵巢的血循环可能受到影响,因此有人认为这可能导致卵巢功能早衰。②破坏了盆底的完整性。③缩短了阴道,性生活可能受到一定影响。④对技术不熟练的手术者,有一定难度,易于出血及损伤泌尿道。

(二)子宫次全切除术:此术式与子宫全切术相比,其优点是手术操作简单,并发症少,可以避免子宫全切术的大部分缺点。其缺点:①存在着子宫颈残端癌的可能性,术前应仔细检查宫颈。行细胞学检查及必要时作宫颈活检与诊断性刮宫,以预防其发生。②仍有影响卵巢功能的问题存在。手术途径亦有经腹或经阴道两种。经腹创伤大,腹部留下瘢痕;经阴道创伤小,对腹腔干扰少,腹部不留瘢痕,但术前阴道应作充分准备,否则术后易感染。

(三)子宫筋膜内子宫切除术:鉴于传统的子宫全切与次切术各有优缺点,本术式保留其优点,避免其缺点,是近年来重新崛起的一种术式。可以经腹或经阴道途径完成,亦可在腹腔镜下完成(即Semm术式)。经阴道途径者,子宫不宜过大,一般子宫大小选择在如3月孕子宫以内为宜,要求盆腔无粘连,子宫活动度正好的经产妇。术中保留子宫颈的“外壳”不宜太厚,否则缝合止血较为困难。此术式仍存在术后对卵巢功能的影响。

(四)子宫肌瘤剔除术:优点是保留了子宫,不影响卵巢功能,并对有生育要求者有妊娠机会。但存在着妊娠和分娩时可能发生子宫破裂的危险性。

1、经腹子宫肌瘤剔除术。特别是子宫壁间肌瘤最为适合。其缺点是创伤面积大,易于出血,多发性肌瘤有遗留小肌瘤导致术后复发的可能性。因此术中应注意防止。

2、 经阴道肌瘤剔除术。经阴道肌瘤剔除术适合于:①子宫颈肌瘤。子宫颈肌瘤多为单个,一般突向阴道,经阴道易于剔除。②单个子宫壁间肌瘤生长在子宫下段近子宫峡部者。手术虽然有时存在一定的难度,但完全可以克服。此术式优点是操作简单易行,创伤小,出血少,术后恢复快。

3、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。主要适用于子宫浆膜下肌瘤,其优点是创伤小,但需昂贵设备和经训练后的医生才能完成。

4、宫腔镜下肌瘤剔除术。主要适用于子宫粘膜下肌瘤,部分突向宫腔的壁间肌瘤亦可采用。

三、 具体术式选择:一般来说,子宫肌瘤目前均可采用子宫肌瘤剔除术,尤其是年龄在40岁以下的妇女,无论有无生育要求,均宜保留子宫。年龄40岁以上的妇女,多采用子宫切除术的术式。传统的子宫切除术,虽然存在一定的缺点,对于个体病人而言,其缺点不一定十分突出,有的缺点如子宫残端癌可以通过预防措施来避免,卵巢功能的影响只存在可能性,并非必然发生,因此,子宫切除术目前仍不失其价值。筋膜内子宫切除术有其独特的优越性,已经越来越多地被用于子宫肌瘤的治疗。次外,目前,经阴道作为切除子宫的途径,有增多的趋势。

四、 所有子宫肌瘤的标本均应及时送病理检查,特别对增生较快的肿瘤,要考虑有恶变的可能,必要是在术中切开肿瘤标本剖视,可疑时需立即送病理冰冻切片以明确诊断,对可疑的肌瘤不宜作肌瘤剔除术,因为对子宫肉瘤(恶性)或交界性肌瘤,均应行广泛子宫全切或次广泛子宫切除。

作者单位:202150上海市新华医院崇明分院