急性左心衰合并急性肾功能不全的护理体会

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2008年1月至2013年6月我科收治18例急性左心衰患者，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例，男12例，女6例，年龄22～76岁，平均46岁，合并慢性肾炎14例，急性肾小球肾炎4例。发作时出现胸闷、憋气、呼吸困难呈端坐位，呼吸30～50次/min，心率100～120次/min，咳粉红色泡沫样痰，两肺闻及广泛湿音，同时排除慢性支气管炎急性发作、哮喘、低血压等。

1.2 方法 在常规急性左心衰治疗措施的基础上，采用血液透析、输血、降血压、纠正水电解质酸碱失衡等治疗。

2 结果

本组无尿或少尿占91.7%，水钠潴留占100%，重度以上贫血占81.25%，高血压者83.3%，代谢性酸中毒100%，抢救成功13例，死亡5例。

3 护理

3.1 一般护理 迅速采取准确的常规护理措施，给予强心、利尿、镇静、扩血管、解除呼吸道痉挛，控制液体入量等措施，若症状无改善，立即行血液透析治疗。

3.2 紧急血液透析护理 根据病情采取不同的透析方式，适量超滤、脱水可纠正肺间质水肿，超滤脱水至急性左心衰竭纠正，再转为常规血液透析。减轻前负荷，多数患者在透析开始后1 h左右肺水肿症状可有迅速缓解，血氧饱和度逐渐升高，普通透析对于血压高、容量负荷大、体质较好的患者，能迅速改善体液潴留；对有血压下降患者，大量超滤会导致血压进一步下降，应采取阶梯式高钠低钠透析液进行透析，既可稳定血压，又可较好将肺间质和细胞内水分吸入血管内，并可对细胞进行清洗，明显缓解肺水肿。在透析过程中应密切观察患者生命体征，面色、意识等。如有异常立即报告医生，并固定好穿刺针位置，防止针头脱出影响有效透析时间。

3.3 治疗的护理 急性肾功能不全患者多有严重的高血压，常采用舌下含服硝苯地平，必要时静脉滴注硝普钠或硝酸甘油，迅速控制血压、降低外周血管阻力，减少回心血量，在应用中避光缓慢静脉滴注。密切观察患者血压水平，当收缩压降到130～140 mm Hg时，维持滴速并监测血压变化及时调整，严重的贫血常参与尿毒症患者急性左心衰的发生发展，极重度贫血在血液透析过程中应输入200～400 ml红细胞悬液，以改善贫血和缺氧状况。高血钾有效的处理方法是低钾透析，低血钾根据医嘱适当补钾。利尿药的应用，不接受透析者给速尿100 mg缓慢静推。注意观察患者呼吸、心率、倦睡、乏力、腹胀、恶心、腱反射、心电图变化，电解质等了解和判断代谢紊乱情况。

3.4 心理护理 保持良好的心态，尿毒症患者常有抑郁、焦虑、紧张、恐惧心理，我们要反复耐心地做患者的思想工作，尽可能地为他们解决实际困难，并争取家属、工作单位等多方的配合。

4 讨论

急性肾功能衰竭引起心脏的前后负荷增加易并发急性左心衰。水钠潴留，水钠潴留显著增加，常是尿毒症急性左心衰的重要原因【1】，本组病例中占100%，导致水钠潴留显著增加的原因一是摄入过多，尿毒症患者因血肌酐、尿素氮升高，易口渴，加之自制力差，多饮多食，而尿毒症时无功能肾单位占大多数，排水能力下降，水分潴留体内，使体重突然增加；二是体重掌握不准确，部分患者透析间期太长，体重突然增加过多，一次透析脱水不能达到干体重，导致容量负荷增加，心脏负担加重，诱发急性左心衰；高血压，本组病例中约占83.3%，尿毒症患者血压偏高，部分患者血压未能控制到理想水平，血压长期升高，引起左心室肥厚，心脏扩大，心肌耗氧量增强[2]；长期贫血使心肌缺血、缺氧、心肌功能减退，且代偿性心率加快，使心排血量增加；电解质紊乱使心肌电活动及心肌兴奋性改变，最终导致心律失常和心功能不全。控制液体摄入量、透析脱水、控制高血压、改善贫血症状、纠正电解质紊乱是尿毒症急性左心衰治疗的主要措施。利尿剂对绝大多数尿毒症终末期患者无效，因此尿毒症并发左心衰不常规使用利尿剂，而把血液透析作为首选。本组抢救成功均为紧急血液透析治疗，死亡5例，其中3例未采用血液透析治疗。加强血压的监测、贫血指标的观察、出入量统计、饮食管理、透析充分性的评估等可预防尿毒症患者发生急性左心衰。

参考文献：

[1] 肖玉英，张慧贞，陶迎.腹膜透析患者应用综合营养评估法的护理研究.齐鲁护理杂志，2001，7（10）：721.

[2] 康学敏，王莉，何强，等.110例慢性肾功能衰竭患者的心脏结构及心功能状况分析.中国血液净化，2004，3（11）：592-594.