陈宝义治疗小儿病毒性心肌炎医案3则

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病毒性心肌炎的病因病机转化过程有两条主线。多数患儿为外感风热邪毒，侵入心体，耗气损阴，造成气阴虚损。由于心主血脉，心之气阴虚损，势必造成血运不畅，以致心血瘀阻。因此，治疗常法为清心解毒、益气养阴、活血化瘀。然而，也有部分患儿属湿热邪毒感染所致。湿热邪毒，入侵心体，易于耗气伤阳。心之阳气不足，也可造成痰浊、瘀血痹阻心脉。因此，湿毒侵心、气阳不足、痰瘀留滞的相互兼杂乃是其主要证候表现。笔者拟从湿热邪毒侵脾攻心角度，介绍陈宝义教授治疗病毒性心肌炎治疗经验。

發病之初，治疗应侧重利湿清热、解毒宁心

外感湿热邪毒多从口鼻而入，蕴郁于肠胃。湿为阴邪，易乘脾损伤心，导致气阳不足，则既见反复發热、汗出不解、全身酸痛、恶心呕吐、腹痛腹胀、泄泻等原發病症状，又可见心悸、心痛、胸闷、憋气等心系症状，但心系症状容易被原發病症状所掩盖，临床需仔细观察。此时，因属湿热邪毒侵脾攻心为患，陈教授主张治疗上应侧重利湿清热、解毒宁心，以治疗原發病为主，运用葛根芩连汤加味治之。正如《伤寒论》所谓：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。”

[案一]患儿，男，10岁。1991年9月17日入院。1天前开始發热，体温最高为38.9℃，腹泻，大便黄稀如水，至就诊时已腹泻11次，伴恶心、腹痛、食欲不振，并自觉胸闷、憋气、心悸、头晕。体格检查：精神弱，体温37.9℃，咽红，双肺（一），心音低钝，心律不齐，腹软不胀。舌质干红，苔黄，脉濡而结。查心电图示为二度Ⅰ型房室传导阻滞，TⅡ、avf、v5低平；胸片及二维超声心动图示心脏大小正常，室间隔运动幅度减小；心肌酶羟丁酸脱氢酶（353 U/L）增高；连续3次大便培养无细菌生长。

诊断：①急性肠炎；②急性心肌炎。

辨证：湿热内侵，犯脾攻心。

治以清热利湿、解毒宁心之法，药用葛根芩连汤加味：葛根15g，黄芩9g，黄连6g，赤白芍各9g，木香6g，苍术15g，藿香9g，虎杖9g，郁金9g，甘草9g，1剂/日，水煎250 ml分次温服。并配合液体疗法。治疗4天，腹泻停止，發热、恶心、腹痛、胸闷、憋气、心悸诸证消失。心电图示房室传导阻滞由二度转变为一度，P-R间期0.24～0.26秒。遂改方为藿连保和汤化裁：藿香9g，川连3g，厚朴9g，焦三仙20g，茯苓9g，连翘9g，半夏6g，丹参9g，甘草9g。再服7剂后，房室传导阻滞消失。随访3年，未再反复。

病至中期，治宜清化湿毒、益气温阳

病情进一步發展，湿毒留恋不解，伤阳耗气，形成湿毒不清、气阳不足之虚实夹杂证。此证常见于心肌炎急性期，临床上绝大多数病例在就诊伊始即表现为本证。湿邪停留于体内，故低热、肢体倦怠、纳呆、大便稀，舌淡红，苔白腻，脉濡缓；心之气阳不足，则神疲乏力、面色苍白、四肢發凉、心悸、胸闷、脉结代或缓。此时当治以清化湿毒、益气温阳，视虚实之孰多孰少而各有侧重，临床常予藿连汤合参芪丸化裁，必要时可加入桂枝、淫羊藿等温振阳气之药。

[案二]患者，男，8岁，2001年7月24日入院。入院前有上呼吸道感染史，乏力倦怠、面色苍白1个月，伴有低热、纳呆、大便稀（2～3次/日）。查体：体温36.9℃，精神略差，咽部充血，双肺（一），心律不齐，心率54次/分，腹稍胀，四肢發凉，舌质淡红，苔白腻，脉濡、结。心电图示窦性心动过缓，二度Ⅰ型房室传导阻滞；心肌酶增高，谷草转氨酶35 U/L，羟丁酸脱氢酶325 U/L；X线胸片示心胸比例56%：心功能示左室收缩功能下降。

诊断：急性心肌炎。

辨证：湿毒留恋，气阳两伤。

治以燥湿清热、益气温阳为法。药用：苦参9g，大豆卷15g，藿香9g，川连3g，苍术15g，茯苓9g，黄芪15g，桂枝9g，都金9昏甘草6g，水煎服，1剂/日。另予通脉液25 ml/次，2次/日口服。治疗1周，患者大便恢复正常，低热消退。宗前法继续调治6周，乏力、面色苍白明显减轻，心肌酶恢复正常，心电图明显好转，示窦性心律不齐，心率67次/分。门诊继续调治6个月，复查胸片心胸比例缩小至52%，心功能恢复正常，诸证消失。

病程迁延不愈，治当益气温阳、化痰逐瘀

心肌炎迁延日久，湿毒化解，常表现气阳不足，内生痰瘀之证。心肺气虚，水津不布则痰浊内生，运血无力则心脉瘀阻，而见面色苍白，四肢發凉，胸闷、头晕、舌质淡，脉迟缓等症。临床上，陈教授常予益气温阳、化痰逐瘀之法，应用经验方“温阳复脉饮”治疗。该方由麻黄附子细辛汤合血府逐瘀汤化裁而来，临床应用每多取效。应用时可随症加黄芪、瓜蒌等益气、化痰之药。

[案三]患者，男，10岁。1993年8月30日就诊。患心肌炎2年余，经常出现乏力、心悸、胸闷、头晕、多汗等症状。查体：面色苍白，精神倦怠，咽稍红，双肺（一），心音略低，心律不齐，心率52次/分，腹软。舌质淡胖，苔白腻，脉迟缓无力。心电图示实性心动过缓，二度Ⅰ型房室传导阻滞；超声心动图示左心室扩大，室间隔运动幅度降低；心肌酶正常。

诊断：迁延性心肌炎。

辨证：气阳不足，痰瘀留滞。

治以益气温阳、化痰逐瘀为法，药用黄芪、制附子、麻黄、桂枝、淫羊藿各9g，瓜萎15昏半夏、陈皮、郁金各9g，丹参15g，甘草6g，水煎服，1次/日。治疗4周，患儿自觉症状消失，四肢温。心率升至64次/分，窦房传导阻滞明显减少。继以原方化裁调治2.5年，心率始终为60～76次/分，心电图与超声心动图均恢复正常。

总之，湿毒侵脾攻心、耗气伤阳、痰瘀留滞是湿毒伤心所致心肌炎的主要病机环节。临床上，虽三者常相互转化、兼杂，而使证候表现错综复杂，但总属本虚标实之证，其本为气阳不足，其标为湿毒、痰、瘀。针对其主要病机转化特点，通过辨证论治，灵活选方用药，取得了较好的疗效。