三方共建 两方分担 双向转诊 医道清廉
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前不久，我应新加坡医疗卫生顾问机构的邀请，赴新加坡就医疗卫生体制问题进行了考察。感受比较深的主要有以下四个方面：
在追求社会公正并实行市场经济的现代社会中，建立何种医疗卫生服务供给机制是整个医疗卫生体制首先需要解决的问题。
从供给的角度研究，新加坡的医疗卫生服务由三方负责提供，简称“3P模式”：第一个P，政府出资创办的公立医疗卫生机构（public）；第二个P，私人或民间资金创办的竞争性、赢利性医疗卫生机构（private）；第三个P，社会人士和福利团体（people）。综观新加坡的医疗卫生组织结构，既不是那种由政府完全独揽包办、排斥市场的高度集中结构，也不是完全由赢利性组织一统天下的过度竞争性市场结构，而是一个融政府、市场、社会三方于一体的共建型组织结构。
据新加坡卫生部有关官员介绍，目前政府用在医疗保健的花费大约占国内生产总值的4%，这包括对住院病人和门诊医疗的政府补贴以及政府办的公立医院费用等。在由政府提供的公共服务体系中，有7家大的“组合医院”（综合性医院），6家国家级的专科中心，13家综合诊疗所（这些都属于公办的医疗机构）。在由私人医疗机构提供的“私立”服务体系中，由16家私立医院，1900家分布各区域的私人诊所，还有若干家私人医药流通机构（这些都属于私人医疗或医药机构）。按新加坡国土面积641平方公里计算，全国大约每平方公里有3家私人诊所。至于在市中心地带，私人诊所密度更高。我在市中心考察过程中，在街道上、楼宇内不时看到各种各样的私人诊所或医院。
值得重视的是，新加坡政府所办的公立医疗卫生机构，是按集团化模式进行运作和管理的。他们从本国国情出发，在全国范围内按东、西两大区域“水平设置”两大集团：
第一个叫做“国立健保服务集团”，集团下设一家高级医院（国立新加坡大学医院），一家专科医院（板桥医院），两家区域性的分片医院（亚历山大医院、陈笃生医院），两家国家专科中心（皮肤中心、脑神经中心）以及位于西部地区的若干家公立综合诊所。
第二个叫做“新加坡保健服务集团”，集团下设一家中央医院（新加坡中央医院），一家专科医院（竹脚妇女与儿童医院），一家区域性的分片医院（樟宜医院），四家国家专科中心（眼科中心、心脏中心、癌症中心、牙科中心）以及位于东部地区的若干家公立综合诊所。
我曾询问这样设置公立医疗机构的初衷，对方强调：新加坡实行社会公正的市场经济，即便是政府办的公立医院，也要引入竞争机制，防止独家垄断，设立两个集团有利于推动彼此间的比较竞争，而竞争则会激发活力。
我也曾问及公立医疗内的设备及药品采购问题，得到的回答是：这些医院的大型设备均由卫生部所属的控股公司来采购供应（采购要列入预算，而且不准重复采购）；两大集团所属的医院药品采购，则委托给专业医药机构采取市场化运作，而不是由政府采购。至于私立卫生机构，无论是基础设施、还是医疗设备，都是自行出资解决，药品采购更是采取市场化运作。无论是公立还是私立医院，他们都不搞“以药养医”。
从费用支付角度分析，新加坡的医疗卫生服务费用是由个人和政府两方共同负担的。他们反复强调三条哲理：第一条是普遍性哲理，即通过明确个人责任加政府津贴，“使人人负担得起保健服务”；第二条是有偿性哲理，即“通过共同付费原则分担责任，避免所谓‘免费’医疗服务”；第三条是质量―价格对称哲理，即“病人如果需要高质量、高水平的服务，就得支付更高的费用”。
“两方分担”体现在以下两个环节：
第一个环节，在医疗费用方面，由政府和个人双方负担。即医疗费用，个人掏一块，政府补一块。政府负担是按住院病人和门诊医疗分别制定补贴标准的（参见表1和表2）。据统计，在新加坡全国保健支出，政府津贴的比重约占近25%左右。
在介绍时，卫生部和医院都强调，在政府补贴的过程中，也要运用市场机制，实行“两个鼓励”：一从物质利益上鼓励人们对自己的事自主负责，二用经济办法鼓励医疗机构提高效率，即使补贴也要按市场机制运作，“让医院靠提高效益来获取赢利”，“让医院正正当当地赚钱”。
第二个环节，在“三保”体系建设方面，由个人和政府双方负担。所谓“三保”，即指三项医疗保健制度，简称“3M”。
第一个M，保健储蓄（Medisave）。成立于1984年。这是一项全国性的医药储蓄计划，相当于中国的城镇在职职工基本医疗保险基金。他们将员工每月的部分收入储存起来，供支付将来（尤其是老年时）的住院费。该项储蓄缴纳款项存入每个人的个人帐户，用来支付户头持有人及其直系亲属的住院费。据了解，目前新加坡的保健储蓄总规模已达300亿元（指新加坡元，下同，1新加坡元约相当于5元人民币），人均达1.1万元（按具有新加坡国籍的人平均）。值得重视的是，此项保健储蓄在使用时是有限额的。例如，用于各大医院每日住院费的金额不能超过400元，外科手术费用根据手术难度不同掌握在150―5000元之间。当问及为何设置最高限额时，回答是，为了避免储蓄提早用尽或过度耗费，并鼓励患者选择与自己经济实力相称的病房等级。有了这样一种保健储蓄，治疗一般疾病（2006年起，将糖尿病、高血压、脂质失调、中风四种慢性病也扩大在内）的费用可以得到解决。如果遇到重病就需要第二个M。
第二个M，健保双全计划（Medishield）。设立于1990年。这是一种重病保险计划。其目的是弥补保健储蓄不足以应付重病病人医疗费用的缺口，确保投保人在患上重病或长期疾病时能够应付庞大的医药开销。2005年7月，该计划进行全面改革，避免“免费”医疗。上述两项基本上是以个人为主负担的。那么，对于个人无力负担的贫困、失业等弱势群体怎么办呢？这就需要第三个M。
第三个M，保健基金(Medifund)。设立于1993年。是一项由政府出资建立的带有“兜底”性质的保健信托基金，目前总额达11亿元，并将随预算盈余而逐渐增加到20亿元。主要使用利息收入协助贫困病人支付医疗费用，以确保每个人不论经济状况如何，都能获得良好的基本医药服务。其实质是通过政府“买单”为贫病者提供“安全网”，所以我们把它称之为“兜底”性质的保健基金。
此外，在上缴消费税方面，政府（卫生部）一直都为受津贴病人承担所有的消费税。据资料显示，新加坡自1994年以来，政府每年为受津贴病人承担消费税3000万元，这在一定程度上减轻了中低阶层的医药费支出负担。
三、医疗运作：双向互转
新加坡把医疗机构分为两层（他们称之为“两级医疗网”）：底层的是社区医院和一般诊所，上层属于综合性或专科性的大医院。前者负责基础性保健服务，后者负责综合医疗服务。从产权关系分析，前者基础性保健服务中，私人诊所占80%的业务量，公立机构占20%的业务量；后者综合医疗服务中，则倒过来，私人医院占20%的业务量，公立综合性或专科性医院占80%的业务量。
新加坡强调国家卫生服务体系建设应以社区卫生服务为基础，社区卫生机构主要承担基础性保健服务，也承担部分公共卫生的职责，如妇幼保健、计划免疫、儿童保健等。为了切实发挥社区机构的基础性作用，他们规定：除急诊外，病人原则上先进社区医院或私人诊所（一般路程在10分钟以内）；进入这个层次后，一般病人就地治疗，难于治疗的，才转入大医院。为鼓励人们到社区首诊，在医疗费用方面对于那些经社区首诊转入大医院者给予10―20%的优惠，而对于直接到大医院首诊者则额外加价，从经济利益上诱导人们首先进入社区医院（他们直截了当地说：“这叫用钱来调节你”）。这样缓解了大医院的诊疗压力。
更有意思的是，病人在大医院治疗后，根据病情稳定情况适时转入社区医院，即“手术在大院，康复在社区”。为此，政府制定相应的标准，从利益上鼓励病人在社区医院康复。
通过上述双层双向转诊制度，使医疗资源的配置得到全面整合和优化，从而有助于提高医疗卫生资源的整体效益。
四、医风医德：纯正清廉
在考察中，给我留下深刻印象的是卫生界的医风医德端正，可以用“纯正清廉”四个字来概括。他们是怎样形成这样一个局面的呢？通过调查，我概括为三条机制：
第一条是严格的法律和制度规范。新加坡是以执法严格著称的，而且他们一再申明：“新加坡没有特权”，任何人都必须遵守法规。卫生部门明确规定：任何医务人员，绝对不许收取红包，否则将受到严厉的惩罚。在这里，法律的威慑力量相当强大，人们一般不愿冒严厉的惩罚而自我约束。
第二条是用物质利益弱化医务人员的“寻利动机”。据介绍，新加坡医院的普通医生年薪几十万至上百万元，著名的主任医师年薪三、四百万甚至更高者达五百万。由于有较高的收入，能确保医务人员普遍过上丰裕而体面的生活，也就没有必要冒险去接受医疗贿赂。
第三条是用中华文化特别是儒家和道家的思想进行自我规范。新加坡卫生部部长许文远先生用“禅意”应对人口健康的事例，令我印象十分深刻。据介绍，许文远先生虽为卫生部长，但非常欣赏这样的诗句：“万籁闲寂，禅鸣入岩石”。这是一种多么清净、淡泊的心境啊！有了这样一种道德的自我规范，自然就会比较超然。在熙熙攘攘、物欲横流的市场经济大潮中，中华文化是抵御金钱拜物教的有力武器。这一点对于心境浮躁的人来说特别值得深思和借鉴。
（作者单位：国家发展改革委经济所）