动静脉留置针连续臂丛阻滞及术后镇痛的体会

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[摘要] 目的:探讨动静脉留置针连续臂丛阻滞及术后镇痛的临床应用与效果。方法:上肢手术54例,全部采取肌间沟臂丛入路,其穿刺方法、无痛技术均与传统肌间沟阻滞一致,仅所用穿刺针不同。取22G头皮式留置针,入肌间沟获得异感后,退出针梗先给予局麻药20 ml(0.8%利多卡因+0.3%罗哌卡因混合液),然后再留管3M胶固定,视阻滞情况和手术时间追加5～10 ml/次。术后镇痛48 h。结果:全部病例取得良好麻醉效果,术后镇痛效果满意,无异常局部或全身不良反应。结论:肌间沟入路动静脉留置针连续臂丛阻滞及术后镇痛,既能满足临床麻醉的需要,而且还可延长臂丛阻滞时间,提高臂丛阻滞的可控性,且操作简便,取材方便,值得临床、尤其是基层医院应用。

[关键词] 肌间沟;动静脉留置针;连续臂丛阻滞;术后镇痛

[中图分类号] R614[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2010)06(a)-095-02

The discussion of arterio-venous catheter continuous brachial plexus block and postoperative analgesia

HE Yongxiao, XIE Guoqiang

(The People's Hospital of Sihui City, Guangdong Province, Sihui 526200, China)

[Abstract] Objective: To investigate the application and the effect of arterio-venous catheter continuous brachial plexus block and postoperative analgesia. Methods: 54 upper limbs medical cases were observed and the puncture methods of them were all of muscular sulcus ways, only the needles were different. First insert 22G scalp-type catheter into the muscular sulcus, then withdraw it and inject 20 ml anesthetic (0.8% Lidocaine+0.3% Ropivacaine), then we used 3M glue to fix, anesthetic would be added 5-10 ml/time depending on the situation and the operation time, analgesia was used for 48 hours. Results: All the medical cases achieved good anaesthesia feedback, none of them had adverse reaction. Conclusion: Arterio-venous catheter continuous brachial plexus block through muscular sulcus not only can satisfies the need of clinical anesthesia, but also extends the time of brachial plexus block and improves controllability of the operation, This convenient method deserves more clinical applications especially for primary hospital.

[Key words] Muscular sulcus; Arterio-venous catheter; Continuous brachial plexus block; Analgesia

连续臂丛阻滞既可提高麻醉时间的可控性,又可满足其术后扩张及镇痛的需求,不少学者对其进行了探讨,并且已有不少成功的报道,但到目前为止,麻醉界尚无具有认证的连续臂丛阻滞的操作规范指南和标准用物,我科2003年9月～2009年9月开始探索动静脉留置针连续臂丛阻滞及术后镇痛,并在阻滞定位、穿刺针的选择、导管固定是否到位、给药方式、镇痛液配方、并发症的观察等方面有一定的认识,现总结如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

择期或急诊的上肢手术54例,患者一般情况好,ASAⅠ～Ⅱ级,年龄16～82岁,男32例、女14例。手术种类包括上肢骨折内固定术(包括锁骨骨折)、内固定取出术,清创、肌腱吻合术等。手术前常规禁食,并给予阿托品0.5 mg、鲁米那0.1 g。

1.2 麻醉方法

病例54例,全部采用臂丛阻滞肌间沟入路,其穿刺方法,无痛技术均与传统肌间沟阻滞一致,仅所用穿刺针不同。取22G头皮式动静脉留置针,入肌间沟获得异感后,退出针梗先给予局麻药20 ml(0.8%利多卡因+0.3%罗哌卡因混合液)然后再留置并3M胶固定,术中视阻滞情况和手术时间长短而追加5～10 ml/次,并常规鼻导管吸氧,必要时面罩吸氧,辅助应用度非合剂或氟芬合剂强化麻醉。术毕保留导管术后镇痛48 h,镇痛液配方为0.9% NS 100 ml内含罗哌卡因150 mg,吗啡5～10 mg,氟哌利多2.5 mg。

1.3 监测指标

观察麻醉与术后镇痛效果及围术期并发症。

根据语言评价量表(VRS)[1]将术中和术后无痛或轻微痛视为麻醉效果优良和术后镇痛效果满意。将超过中度痛或术中需辅用局麻药或术后要求打止痛针者视为麻醉效果或术后镇痛效果欠完善。

2 结果

全部病例取得良好麻醉效果及术后镇痛效果,4例患者(7%)在阻滞给药后出现不适表现,经面罩给氧后缓解。无其他如感染、出血、气胸、神经损伤、过敏、局麻药中毒等局部或全身明显的情况。麻醉效果及术后镇痛效果见表1。

3 讨论

3.1 阻滞定位

传统的臂丛阻滞是在穿刺针接触到的神经引出异感或感到穿破筋膜的“落空感”后一次性注入中、长效局麻药而完成[2],臂丛阻滞穿刺部位可有锁骨上入路、肌间沟入路、液路臂丛入路等[3],连续臂丛的穿刺点也有肌间沟和腋路之说[4],而以动静脉留置针进行连续臂丛阻滞我们通过临床摸索仅以肌间沟入路可取,腋路不容易固定,可随上肢的活动而产生移位,可能与留置针较短、置入腋鞘的长度不够、容易移位难以达到预期效果有关,而肌间沟位置相对固定。

3.2 穿刺针的选择

在基层医院没有神经刺激器或超声引导定位,为在穿刺和留管镇痛时减少留置针对局部神经的刺激,应尽可能选择较细的穿刺针[5],临床有使用18G、20G者,笔者选用22G,针梗长约2.5 cm,临床证实已能满足肌间沟连续阻滞的需要,进针不超过3 cm,可减少并发症的发生[3]。

3.3 给药方法

连续臂丛阻滞虽类似连续硬膜外阻滞那样分次给药的方法[4],但通过本组病例的应用笔者认为应在穿刺针入肌间沟后先给足液20 ml后,再固定导管更合适,先保证麻醉效果满意,手术顺利进行,然后再考虑留管连续用药和镇痛,肌间沟内给药20 ml基本能满足患者需要,由于留置针在肌间沟位置有所不同,本组病例有首次用药25～30 ml效果才满意者[5],留置针的使用,满足了个体化用药。

3.4 镇痛液的配方

低浓度的局麻药效果是肯定的,是否需要像硬外镇痛那样配伍阿片类药物,过去尚有争议,现研究表明,外周神经中或者在神经损伤后存在阿片受体[5]。伍用阿片类药自控臂丛镇痛(PCNA)可增强外周神经阻滞术后镇痛的效果[6]。笔者采取低浓度罗哌卡因+吗啡+氟哌利多,术后镇痛效果满意。

3.5 并发症监测

肌间沟臂丛阻滞要重视对呼吸的影响,因几乎每次肌间沟入路臂丛阻滞都会引起一侧隔神经阻滞和喉返神经阻滞[2],本组病例中有4例患者,年龄均在75岁以上,阻滞给药后,均出现过不适的表现,经吸氧密切观察后逐渐缓解,分析不排除肌间沟臂丛神经阻滞后对患者呼吸功能的抑制所造成。提示临床虽然是单侧肌间沟神经阻滞亦应重视对呼吸的影响,尤其是高龄患者在肌间沟给药达20 ml时。

总之,动静脉留置针连续臂丛阻滞效果可靠,提高了臂丛阻滞的可控性,可个体化用药,操作简便,取材方便,值得临床、尤其是基层医院应用。

[参考文献]

[1]王环增.卫生专业技术资格考试指南:麻醉学[M].北京:知识出版社,2001:379.

[2]冯艺.避免麻醉常见错误[M].北京:人民卫生出版社,2008:434,416.

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[4]黄绍农,曾邦雄.临床麻醉新理论和新技术[M].长沙:湖南科学技术出版社,2003:289-290.

[5]王俊科,王多友,王风学,等.临床麻醉后册[M].5版.沈阳:辽宁科学技术出版社,1999:205,503-504.

[6]余斌,张晓庆,孙佩莉,等.罗哌卡因多合舒芬太尼在连续臂丛神经阻滞术后镇痛中的应用[J].临床麻醉学杂志,2009,25(2):122-123.

[7]黄凤贞,唐宏.连续臂丛阻滞麻醉及术后自控镇痛对断指再植成活率的影响[J].中国现代医学杂志,2008,18(7):967-968.

[8]张贤军,陆振华,柴茂盛.静脉留置针连续臂丛阻滞的临床应用[J].现代中西医结合杂志,2006,15(22):3113-3114.

(收稿日期:2010-02-22)