降钙素原对感染性心膜炎的诊疗价值

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DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.08.025

基金项目：辽宁省自然科学基金项目（2013021091）

作者单位：110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院感染病科

通信作者： 张静萍， Email：

【摘要】目的探讨降钙素原（PCT）对感染性心内膜炎（IE）的诊疗价值。方法回顾性分析中国医科大学第一附属医院感染病科2010年6月至2012年6月确诊的20例血培养阳性感染性心膜炎患者的临床资料。结果死亡组患者入院时的CRP、PCT和治疗5 d后的PCT质量浓度明显高于存活组患者，死亡组患者的CRP、PCT治疗前后的下降程度明显低于存活组。金黄色葡萄球菌IE和阴性杆菌IE的CRP、PCT质量浓度明显高于草绿色链球菌IE和粪肠球菌IE，PCT>2 μg/ml多见于金色葡萄球菌（金球菌）和阴性杆菌感染。结论降钙素原（PCT）与C-反应蛋白（CRP）在评价感染性心内膜炎（IE）病情严重程度和抗感染治疗效果等方面具有临床指导意义，在评估预后方面PCT略优于CRP；降钙素原的测定水平对感染性心内膜炎菌种有提示意义，有利于指导早期抗菌药物治疗。

【关键词】降钙素原；心内膜炎；C-反应蛋白；金黄色葡萄球菌；诊断；治疗；预后；手术

The value of procalcitonin in the diagnosis and treatment of infective endocarditis patients ZHANG Qian， ZHANG Jing-ping. Department of Infectious Diseases， First Affiliated Hospital of China Medical University， Shenyang， 110001， China

Corresponding author：ZHANG Jing-ping， Email：

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the role of procalcitonin （PCT） in the diagnosis and treatment of infective endocarditis （IE）. MethodsIt was a retrospective study of 20 cases diagnosed as IE with positive culture between June 2010 and June 2012 of First Affiliated Hospital of China Medical University， Department of Infectious Diseases. ResultsThe concentration of C-Reactive Protein （CRP） and PCT in the dead group recorded on the first day and the fifth day in the treatment was significant higher than the survival group. The decreased degree of CRP and PCT concentration after treatment in the dead group was much deeper than the survival group. Moreover， the concentration of CRP and PCT in Staphylococcus aureus IE and negative bacilli IE were significant higher than Streptococcus viridans IE or Enterococcus faecalis IE， which was commonly above 2 μg/ml level. ConclusionsSerum procalcitonin， lined with CRP， has the similar significance in the assessment of infective endocarditis severity， however， PCT is slightly better than CRP in assessing prognosis. The concentration of procalcitonin has implications to the strains of IE pathogen， in the mean time， it’s beneficial to guide the early use of antibiotics.

【Key words】Procalcitonin； endocarditis； C-Reactive Protein； Staphylococcus aureus； Diagnosis； Treatment； Prognosis； Operation

随着各种心血管介入治疗的开展、人口老龄化，静脉药瘾者比例增加，重症及有创性诊疗措施等，感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）的发病率呈逐年增加趋势，并表现为致残率和病死率居高不下，其临床病程慢性化，症状体征不典型，病原体变迁，广谱抗菌药物的广泛使用，入院后血培养假阴性率增加，使临床按Duke诊断标准IE确诊率下降。在IE长期的诊疗过程中，通常以白细胞总数（WBC）、中性粒细胞绝对值（NEUT）、血沉（ESR）及C-反应蛋白（CRP）等作为评价治疗反应的指标。近年来，降钙素原（procalcitonin， PCT） 定量检测开展并逐渐应用于临床，主要用作为脓毒症及严重细菌感染性疾病诊断及治疗的一项敏感性及特异性均较高的指标[1]，然而目前对PCT在感染性心内膜炎中的研究较少。本研究以此为目的，评价PCT在感染性心内膜炎诊疗方面的价值。

1资料与方法

1.1一般资料

对中国医科大学附属第一医院感染病科2010年6月至2012年6月确诊的20例血培养阳性的感染性心内膜炎患者的完整临床资料进行分析，内容包括患者的基本特征（包括年龄、性别、基础疾病）、起病情况、主要化验检查结果（WBC、NEUT、CRP、PCT、血培养、心电图、心脏超声、肺HRCT）、治疗、转归等，回顾性分析炎症指标对IE病情严重程度、病情进展、治疗反应及预后等方面意义。

1.2PCT的判别标准[3-4]

健康人的PCT质量浓度10 μg/ml为极度升高。

1.3IE的诊断标准

采用改良的Duke标准[2]，符合以下2项条件之一即可确诊感染性心内膜炎：（1）经病理学证实，赘生物、栓子或心内脓肿内存在细菌或有赘生物的心内膜活动性炎症改变。（2）临床确诊：符合2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。诊断IE主要临床标准包括：①2次血培养阳性，且为同一病原菌；②超声心动图发现心内膜受累依据。次要标准有：①存在易患因素；②发热≥38 ℃；③血管现象；④免疫现象；⑤不符合主要标准的血培养阳性或致IE的细菌感染的血清学证据。

1.4统计学方法

所有数据利用SPSS 16.0软件包进行统计学处理，呈正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计量资料的对比分析采用成组t检验和秩和检验，CRP和PCT与菌种的关系采用散点图描述。以P

2结果

2.1患者的一般状况

本组20例IE患者中，自体瓣膜心内膜炎（NVE）14例，人工瓣膜心内膜炎（PVE）3例，器械相关性感染性心内膜炎2例（均为永久性起搏器植入术后），静脉药瘾者感染性内膜炎（PHIE）1例。先天性心脏病7例（二叶主动脉瓣畸形4例，卵圆孔未闭1例，室间隔缺损合并二叶主动脉瓣畸形1例， Ebstein畸形合并二尖瓣脱垂1例），特发性二尖瓣脱垂4例，瓣膜退行性病变2例，风湿性心脏病1例，其他临床特点见表1。表120例IE患者的临床特点

Table 1The cliniclal features of 20 IE cases

本组20例血培养阳性IE患者中，草绿色链球菌9例，金黄色葡萄球菌5例（其中甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌（MSSA）4例、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）1例），粪肠球菌3例，阴性杆菌3例（鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和猪霍乱沙门氏菌各1例）。药敏试验结果显示5例金葡球菌分别对苯唑西林、青霉素、克林霉素不同程度耐药，其中1株对万古霉素中介。3例粪肠球菌分别对复方新诺明、利福平、克林霉素不同程度耐药。阴性杆菌中铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对多数药物普遍耐药（表2）。对于NVE患者抗菌治疗主要以头孢唑林为主，PVE患者主要以糖肽类或恶唑烷酮类为主，抗感染治疗疗程为（29.8±12.6） d。

2.3炎症指标动态变化与预后的关系

存活组和死亡组患者的WBC、NEUT、ESR等入院时和治疗5 d后差异无统计学意义（P>0.05），而死亡组患者的CRP、PCT入院时和治疗5 d后的均明显高于存活组患者，死亡组患者的CRP、PCT治疗前后的下降程度明显低于存活组（P

表25例金黄色葡萄球菌、3例粪肠球菌、3例阴性杆菌的药敏情况

Table 2The antibiotic sensitive test of 5 Staphylococcus aureus， 3 Enterococcus faecalis，and 3 negative bacilli

按照PCT的判别标准[3-4]， 本组中9例患者PCT2 μg/ml，3例手术治疗患者的PCT质量浓度在2 μg/ml～10 μg/ml，7例经内科治疗好转患者的PCT质量浓度均

2.5炎症指标水平与菌种之间的关系

草绿色链球菌IE、金黄色葡萄球菌IE、粪肠球菌IE和阴性杆菌IE的WBC、NEUT水平差异无统计学意义，而CRP、PCT等的水平在各菌种IE间差异具有统计学意义，金黄色葡萄球菌IE和阴性杆菌IE的CRP、PCT质量浓度明显高于草绿色链球菌IE和粪肠球菌IE（P100 mg/L。草绿色链球菌IE和粪肠球菌IE的PCT质量浓度多

Table 3The connection between dynamic change of inflammation markers and prognosis（x±s）

图1CRP、PCT升高水平与菌种的关系

Fig 1Relationship of level of CRP、PCT and the pathogens3讨论

随着对感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）研究的不断深入，血培养及超声心动图等技术的不断完善，它们仍然是IE最佳的诊断标准，但是由于它们的费用较高、所需时间较长，作为观察临床治疗反应动态监测的指标，存在一定的局限性。因此一种对于IE病情判断敏感性及特异性均较高的检测手段就显得尤为重要。近年来临床逐渐开展的降钙素原（PCT）的定量检测，因其在严重细菌感染时的升高较其他炎症因子早，且半衰期短、代谢快、体内稳定、不易被降解等优点主要应用于脓毒症的早期诊断[1，5]，而PCT在感染性心内膜炎中的研究，目前国内外均较少。Jereb等[6]曾采用AUG-ROC曲线的方法分析了WBC、NEUT、CRP、PCT等炎症指标在IE诊断方面的价值。本研究拟通过病例回顾进一步分析以上炎症指标对判断IE患者病情严重程度、抗感染治疗的效果及预后等方面的意义。

本研究中死亡患者的CRP水平均>100 mg/L，PCT质量浓度均>2 μg/ml，3例手术治疗患者的PCT质量浓度在2 ～10 μg/ml，7例经内科治疗好转患者的CRP水平均80%，提示CRP和PCT随病情变化呈现平行波动，其水平的高低，均能反应感染的严重程度[7-8]。Casado-Flores等[9]研究证实当PCT质量浓度>10 μg/ml 的严重脓毒症患者，其器官功能衰竭和病死率明显增高。Meng等[10]研究表明当血清PCT 水平>10 μg/ml 时可作为ICU 患者短期内致命的有效预测指标，也同样显示出血清降钙素原（PCT）浓度与患者感染的严重程度、器官功能障碍、并发症的发生率病死率呈正相关。

对患者的抗感染治疗效果的评价，除了观察患者体温、心率、心功能等的改善情况，还对比分析了患者入院时和治疗5 d后的各炎症指标水平，存活组经抗感染治疗5 d后各炎症指标较入院时均有不同程度下降；然而死亡患者入院时和治疗5 d后的CRP、PCT的质量浓度均明显高于存活组，死亡组患者治疗前后的CRP、PCT的质量浓度下降程度明显低于存活组。因此，经过合理的抗感染治疗后，CRP、PCT持续不降或再次升高，应注意合并症或提示预后不佳，PCT的质量浓度对评价预后具有早期提示意义，而WBC、CRP反应出现较晚，应注意动态监测相关炎症指标、血培养及超声心动图的变化。WBC易受病原体种属的影响，其水平的高低并不完全与病情严重程度平行，主要与某些菌种产生的杀白细胞素等相关，使其在不同菌种感染的情况下，特异性并不明显，缺乏临床提示意义。由此可见，在评价抗感染治疗效果和患者预后方面，CRP、PCT较其他炎症指标更具特异性，并且动态监测PCT质量浓度的变化对判断患者病情变化和预后更准确，这与文献[11-13]报道的结论基本一致。

此外，本研究还观察了PCT质量浓度的与菌种之间的相关性。从本组资料结果可以看出，金黄色葡萄球菌与非发酵菌的PCT质量浓度明显高于链球菌（图1）。该结果与Jereb[6]， 文献[14-15] 的研究结果——PCT质量浓度的高低与菌种密切相关，金黄色葡萄球菌葡菌败血症时的PCT质量浓度最高的观点相一致；而与Watkin等研究所证实的IE患者的PCT质量浓度较对照组并无明显升高结果相矛盾。针对以上两种研究结果，在Jereb等进行的对比分析中，认为PCT质量浓度差异较大的原因主要是由于Watkin等纳入研究病例中65%为链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。在Cuculi等[15]、Kocazeybek等[16]指出金黄色葡萄球菌性心内膜炎患者的PCT质量浓度明显高于其他菌种 ，并且IE与非IE的菌血症患者的PCT质量浓度并无明显差异[14-15]；此外，Kocazeybek[16]等还提出革兰氏阴性杆菌的PCT质量浓度比革兰氏阳性菌明显增高。分析原因可能与大量细菌在生长繁殖或死亡菌体裂解时释放内毒素引起全身炎症反应综合征（SIRS）或脓毒症[17-18]，近而介导PCT的大量释放相关。

对IE病情及预后的判断，不仅取决于感染的严重程度和部位，还和病原菌本身有关[15]；同时，PCT质量浓度对病原菌菌种有提示意义（包括IE与非IE的菌血症）[16]，有利于早期指导抗菌药物治疗。在本组患者的抗感染治疗中，未获得血培养结果前，对于NVE患者早期抗菌治疗主要以头孢唑林为主，PVE患者主要以糖肽类或恶唑烷酮类为主；并于获得血培养证据后，同时根据患者的病情变化，针对性采取降阶梯治疗。对本组死亡患者的死因分析，认为除与患者的基础疾病状态相关外，血培养比较耗时，早期未能充分估计病原菌等，也是病情进展的原因之一。从以上研究结果可以看出，PCT质量浓度在细菌感染引起机体全身反应时出现增高，PCT质量浓度增高程度与感染严重程度呈正相关，经有效抗生素治疗后，PCT质量浓度明显下降。PCT在判断IE患者病情严重程度、菌种提示、治疗效果及预后等方面具有一定的临床实用价值。

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（收稿日期：2013-02-17）