感染性心内膜炎致肾损害临床分析

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资料与方法

例1：患者，男，45岁，以“头痛伴发热1个月余，发现蛋白尿1天”之主诉入院。查体：T39.4℃，P88次/分，BP130/80mmHg，全身皮肤黏膜未见出血点及皮疹，眼睑轻度水肿，睑结膜色红，咽部无充血，扁桃体不大。心浊音界向左下扩大，心率88次/分，律齐，心音无增强及减弱，心尖区及主动脉瓣区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音。双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。查血常规：WBC11.0×109/L，N80.3%，Hb118g/L；尿常规：PRO（++）、BLD1（+）；肾功正常；血沉：74mm/小时；肾脏B超：双肾大小正常，双肾实质区回声略增强。多次在血液中培养出甲型溶血型链球菌。心脏彩超：二尖瓣后瓣腱索断裂、后瓣脱垂脱伴关闭不全（重度）。胸片：主动脉迂曲、心脏大、心胸比0.57、左室大。头颅CT：左侧侧脑室体旁腔隙性脑梗死。肾活检报告：局灶增生性肾炎伴新月体形成。免疫荧光：IgG（+）、IgM（++）、IgA（++）、C3（+），沿毛细血管壁及少部分系膜区颗粒样沉积。该患者经敏感抗生素及二尖瓣置换术治疗后尿蛋白转阴， 肾功能正常。

例2：患者，男，57岁，以“肉眼血尿伴双下肢皮疹20余天”之主诉入院。既往：4年前发现血压高，平素血压控制良好。查体：T36.7℃，P86次/分，BP140/70 mm Hg，贫血貌，颜面、眼睑无浮肿。心浊音界向左下扩大，心率86次/分，律齐，心音无增强及减弱，心尖区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音。双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。查血常规：WBC2.99×109/L，N77.6%，Hb49g/L；尿常规：PRO（+++）、BLD（++++）；肾功：BUN29mmol/L，Cr248umol/L；血沉：73mm/小时；血清ANCA（IIF法）：a-ANCA2+、抗PR311、3RU/ml、抗MPO10.5RU/ml,血培养阴性。肾脏B超:双肾体积略大，实质弥漫性损害。胸片：心影增大，心胸比0.62，左右室增大明显；心功能不全，肺瘀血。心脏彩超：主动脉瓣右、无冠瓣瓣体上赘生物形成，二尖瓣前瓣腱索断裂伴后瓣瓣体穿孔，考虑为感染性心内膜炎所致，左室收缩功能正常。肾活检病理报告：Ⅱ型新月体肾伴ANCA阳性。该患者经抗感染及激素、免疫抑制剂治疗，肾功能好转出院，未远期随访。

讨 论

亚急性感染性心内膜炎病人中，肾损害发生率高达90%以上。查阅国内文献，共报道70余例。1996年报道51例，其中包括1例柳欧文氏菌所致感染性心内膜炎肾损害。1998年报道1例肾移植后出现感染性心内膜炎肾损害。1999年报道17例，尿检异常15例，血尿，蛋白尿，颗粒管型，肾脏增大，肾功能异常4例，1例急性肾衰，为吸毒所致心内膜炎；2001年报道1例，尿蛋白（++～+++），肾功和血生化正常。国外文献亦报道较多，由心脏手术、慢性血液透析、吸毒等原因引起。

感染性心内膜炎导致肾损害的病例并不常见，但随着近年来心脏手术、介入治疗以及肾移植的广泛开展，以及静脉吸毒人数的增加，感染性心内膜炎导致肾损害的病例数呈逐年上升趋势。感染性心内膜炎的诊断本不难，但是近年来随着抗生素的广泛应用以及病原体的变化，其临床表现已不典型，且吸毒主要导致右内膜炎，而三尖瓣区杂音较易漏诊，故漏诊、误诊时有发生。致使部分病例虽联用激素及细胞毒药物，但肾脏损害不但未减轻反逐渐加重，心脏瓣膜结构严重破坏，丧失了最佳治疗时机，影响预后。亚急性感染性心内膜炎多数起病缓慢，只有非特异袭症状，如全身不适、疲倦、低热等。因此，应重视全面、系统的查体，这样就能发现一些如脉压差增大、心脏杂音、低热等具有诊断意义的症状及体征，而这些表现难以用肾病来解释，只要拓展诊断思路，不难考虑到亚急性。血培养及心脏彩超、肾活检等检查对确定诊断亦至关重要，早期诊断、早期有效地治疗感染性心内膜炎是治疗感染性心内膜炎肾损害的关键。

参考文献

1 陈文淑，区咏凝.50例感染性心内膜炎的肾损害观察.中华肾脏病杂志，1996，4：206-208

2 唐德，唐蓉，李达道.柳欧文氏菌致感染性心内膜炎肾损害1例.中华肾脏病杂志，1996，3：153

3 成梅初，陈星，袁曙光.静脉吸毒继发右心感染性心内膜炎合并肾损害.中国现代医学杂志，2002，18：94

4 张祖明.以肾损害为主要表现的亚急性感染性心内膜炎.临床误诊误治，2001，14：178