胸腹主动脉瘤腔内支架血管隔绝术的麻醉

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【摘要】 目的：探索胸腹主动脉瘤腔内支架血管隔绝术的麻醉方法，并给麻醉处理的安全有效提出了新的挑战。方法：选择患者共30例患者，均采用硬膜外麻醉，术中常规监测心电图、有创动脉血压、脉搏氧饱和度。术中抗凝采用肝素化，术后未用抗凝药物。结果30例患者中无1例中转行开放手术治疗，无1例出现硬膜外麻醉并发症。结论 腹主动脉瘤是一种病变累及全身的大血管疾病，对麻醉要求较高，术中管理困难，硬膜外麻醉可安全有效的应用于胸腹主动脉瘤腔内支架血管隔绝术。本组硬膜外麻醉下顺利完成了手术，并且无一例围术期并发症，另外减少术后并发症的发生，提高了患者的舒适度。

【关键词】 主动脉瘤；腔内隔绝术；麻醉

腔内支架血管隔绝术是近十年开展的治疗主动脉瘤的新技术。与传统的开发式主动脉重建手术相比，这种手术不仅具有创伤小、并发症和致死率低等优点，而且使一些老年和合并全身严重并存疾病的病人有了新的生机，但同时该项手术的开展也给麻醉处理提出了新的挑战。本文回顾性总结我院05年8月-08年8月3年来共30例胸、腹主夹层动脉瘤行腔内支架血管隔绝术的麻醉。

1资料和方法

1.1一般资料本组患者共30例，ASAⅡ～Ⅳ级，均为男性，年龄37～78岁，体重60～85kg，胸主动脉夹层动脉瘤23例，腹主动脉瘤7例，其中一例为外伤后的假性动脉瘤。合并高血压18例（80%），糖尿病6例，冠心病13例，肾功减退5例，ECG示心肌缺血6例，阻塞性肺通气功能障碍2 例。术前均经积极准备,给予降压、扩张冠脉、纠正心律失常、胰岛素等治疗改善一般状况。未用抗凝药物或抗血小板药物。手术均在放射科心导管室进行,经股动脉切口置入支架。

1.2麻醉方法和监测高血压及冠心病的药物治疗持续至手术日，糖尿病患者术前调整空腹血糖至10mmol/L以下，术前用药安定1～2mg/kg。30例均采用硬膜外麻醉，入室后行L1～2或T12～L1硬膜外穿刺，留置硬膜外导向头侧置管3.5～4 cm,固定导管后改平卧位管。局麻药2%利多卡因5ml硬膜外注射，观察5 min 无腰麻及中毒反应现象后分次注入0.5%～0.75%罗哌卡因，或0.5%～0.75%布比卡因共10～15ml，辅咪唑安定1～2mg。术中常规监测心电图、有创动脉血压、脉搏氧饱和度。术中抗凝采用肝素化，肝素30～50mg，静脉注射，术后未用抗凝药物。

硬膜外麻醉后如血压过低，用麻黄素6～10mg 或多巴胺3～5µg/kg/min，如出现窦性心动过缓，给予阿托品0.5-1mg对症处理。术中根据手术操作，在腔内血管支架释放过程中进行血压调控。在血管支架释放前开始降压，早期多用硝酸甘油、硝普钠0.5-5µg/kg/min，后期用压宁定0.5～15µg/kg ，效果不佳，追加尼卡地平0.125～0.25µg/kg，当收缩压下降至80～70mmHg时释放血管支架，血管支架释放后停用降压药，根据心率和血压情况，必要时用麻黄素和多巴胺升压。

2结果

12例术前高血压中有8例用压宁定静脉微泵注射控制血压。麻醉前血压高12例，术中血压高9例（SBP>180mmHg），血压低（SBP

3讨论

3.1 术前情况和手术在胸腹主动脉瘤的患者中，65%伴有冠状动脉病变，40%～50%既往有梗史，60%～70%伴有高血压，10%～15%伴有充血性心力衰竭，因而心脏并发症是胸腹主动脉瘤手术后的主要并发症[1]。常见有心肌缺血、心律失常、心功能不全和脑血管意外等。而手术的应激、阻断和开放主动脉时的血液动力学波动等因素皆影响主动脉瘤手术后心脏并发症的发生率。术中保持血液动力学稳定、减轻应激反应有助于降低围手术级期心血管系统并发症的发生。腔内隔绝术采用经股动脉植入人造复合体，手术的创伤小、术中阻断主动脉次数多，而时间短，因此对血液动力学的干扰较轻。

3.2 麻醉方法全身麻醉、硬膜外麻醉和全麻复合硬膜外麻醉均有报道用于胸、腹主动脉瘤腔内支架血管隔绝术。 由于在硬膜外阻滞范围内，交感神经节纤维首先被阻滞，使相应的动静脉扩张，周围的血管阻力降低的同时血压均有不同程度的下降，不仅可耐受适量的容量负荷，亦为其后的主动脉阻断提供了有利条件，从而保证了血流动力学相对稳定[2]。硬膜外阻滞客观上起到了轻度控制性降压作用。尤其是一些全身状况的患者，有利于术中和术后供氧及呼吸循环管理，有利于手术中对应急反应和血流动力学调控。研究表明硬膜外阻滞还可提供良好的术后镇痛，能明显的降低心脏的应激反应，减少心肌的氧需，有利于保持围术期的氧需平衡，从而减少术后心脏并发症的发生率和死亡率。同时，由于硬膜外阻滞可进行有效的术后镇痛，能预防术后高血压及相关并发症。

针对胸、腹主动脉瘤腔内支架血管隔绝术，麻醉医生需考虑如下问题：（1）术中操作可使动脉粥样硬化斑块、瘤腔血栓、导管腔内血栓脱落，操作造影时可能带入空气，可造成脑、肾、腹腔脏器、远端肢体等栓塞。 硬膜外麻醉有利于术中栓塞症状的早期发现。（2）胸腹主动脉瘤患者多为高龄患者，伴心肺功能不全，硬膜外麻醉较全身麻醉可减少呼吸和循环的抑制，有利于患者术后恢复，减少住院时间。在复杂病例，如胸腹主动脉瘤累及肾动脉及髂总动脉，需要植入分岔状支架，手术经过较为复杂，所需时间长。硬膜外麻醉可提供长效、平稳的麻醉效果，较全身麻醉费用明显降低。（3）术中需要对血液进行适度的肝素化，对于硬膜外麻醉可能增加硬膜外血肿的风险。在肝素化之前至少1h行硬膜外穿刺置管，及在ACT 正常后在拔硬膜外导管[3]，可避免硬膜外血肿的发生。有研究报道硬膜外穿刺完成1 h 后,凝血机制正常的患者局部已形成稳固的血凝块,体外循环肝素化行心脏手术的患者未出现硬膜外血肿[4]。支架置入过程中应用小剂量肝素抗凝,其出现硬膜外血肿的机会更少。本组均采用硬膜外麻醉，硬膜外穿刺置管至少1-2h后肝素化，于术后第二天拔除硬膜外导管，30例患者均未硬膜外血肿的并发症。

3.3 麻醉管理和术中监测手术过程中，动脉瘤有可能破裂、穿孔、大出血而危及生命[5]。因此，无论采用硬膜外麻醉还是全麻均应严密监护血液动力学的情况，在上腔静脉系统建立粗大的输液通道，本组均采用在上肢开放16号的套管针，行桡动脉穿刺直接监测动脉血压，而且腔内支架释放过程中对血压有特殊的要求，需控制性降压。国外有报道，用一过性心脏停搏或心室颤动来防止血流对腔内支架的冲击造成的移位[6]。本组结果显示，将收缩压降至80以下可满足手术要求，但在腔内支架释放前的一过性低血压和释放后气囊扩张形成的血压波动，对原有的高血压和心脏病患者造成危险，需要麻醉医师及时快速调控血压，防止长时间低血压引起心脑血管并发症。小剂量钙通道阻断剂和硫酸镁的提前应用可使血压逐渐下降，在扩张冠脉血管和软化动脉管壁的基础上，再用硝酸甘油降压，使缺血性心脏病患者可较好地耐受血压的变化。此外，预防性应用小剂量阿托品可防止主动脉近端气囊扩张造成的反射性心率减慢，本组有3例出现窦性心动过缓，给予阿托品0.5mg iv后好转。

总之，腹主动脉瘤是一种病变累及全身的大血管疾病，对麻醉要求较高，术中管理困难，因此要求麻醉医生全面了解病情及做出准确评价，严密监测血流动力学变化并维持其平稳，及时发现及处理麻醉中的异常情况。本组选择硬膜外麻醉无一例围术期并发症发生，同时获得了良好的麻醉效果和保证麻醉的安全性，减少术后并发症的发生，利于术后循环呼吸的管理。

参考文献

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