鼻中隔联合鼻底黏(软骨\骨)膜瓣+游离黏膜瓣修补鼻中隔大穿孔的体会
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关键词 鼻中隔联合鼻底黏（软骨、骨）膜瓣 游离黏膜瓣 鼻中隔大穿孔 鼻中隔穿孔修补术
鼻中隔穿孔的手术修补方法，传统上多采用鼻中隔黏膜瓣（旋转），或者下鼻甲黏膜瓣转移进行鼻中隔穿孔的修补，这些方法对鼻中隔大穿孔（穿孔直径在10mm以上）者，手术往往比较困难，甚至无法完成一期修补。我们采用的鼻中隔联合鼻底黏（软骨、骨）膜瓣（以下简称鼻中隔联合鼻底黏膜瓣）+游离黏膜瓣修补鼻中隔大穿孔解决了传统方法上的这一不足。
具体步骤
术前进行细致的鼻腔检查，主要是熟悉鼻中隔穿孔的位置、大小、形状，初步估计即将制作的鼻中隔联合鼻底黏膜瓣的大小及切口位置，以及黏膜瓣蒂部位置的选择等，做到心中有数。
常取左侧鼻腔切口制作鼻中隔联合鼻底黏膜瓣，制作的黏膜瓣要大于鼻中隔穿孔直径5mm左右。
鼻中隔联合鼻底黏膜瓣的蒂部位置，应根据鼻中隔穿孔的位置确定在前端或后端。缝合时，如果鼻中隔联合鼻底黏膜瓣的蒂部在前端，必然使蒂部向内上方有一定角度的旋（折）转，所以鼻中隔联合鼻底黏膜瓣的前端切口不可过于靠后，切口距鼻中隔穿孔的前缘的前方2～4mm较为合适;如蒂部在鼻中隔穿孔的后部，则鼻中隔鼻底黏膜瓣的后端切口亦应适当后移，这样处理的结果使鼻中隔联合鼻底黏膜瓣的蒂部在折转缝合时，折转的角度不至于太小而造成折转处黏膜瓣过于明显的皱褶和缝合时张力过大。
如果鼻中隔联合鼻底黏膜制作较小不能完全覆盖穿孔，在另取下甲或中甲的游离黏膜瓣时应稍厚些（2～3mm）为宜，只要从对侧完全覆盖穿孔即可。为防止游离黏膜瓣脱位，可与鼻中隔穿孔上方边缘的黏软骨缝合2～3针，或用耳脑胶粘合则更方便快捷。注意，此处的游离黏膜瓣完全覆盖穿孔不是指该黏膜瓣的面积大于穿孔部位面积的覆盖，而是完全覆盖鼻中隔联合鼻底黏膜瓣（较小时）不能覆盖的部分。
鼻腔填塞抗生素油纱条或凡士林纱条均可。注意填塞不可过紧，以免影响血运，造成黏膜瓣成活困难，两侧鼻腔同时填塞，要松紧适度，力量均衡。术后72小时，左右渐次抽取填塞纱条。
术后应用适当抗生素、激素、低分子右旋糖酐、抗过敏药物等。
病例及效果
2003年6月～2006年6月我科共收治鼻中隔穿孔病人5例，其中3例鼻中隔穿孔采取鼻中隔联合鼻底黏膜瓣+游离黏膜瓣手术修补，效果满意，均为一期完成修补。
讨 论
采用鼻中隔联合鼻底黏膜瓣+游离黏膜瓣修补鼻中隔大穿孔，可以获取较大黏（软骨、骨）膜瓣，且与受瓣区距离最近，从而使较大的鼻中隔穿孔得以修补；而供瓣区的鼻底部位，由于血运丰富，周边黏膜向供区生长迅速，易于完成该供区的黏膜再覆盖（黏膜化）；术中在鼻中隔联合鼻底黏膜蒂部缝合后折转引起的皱褶隆起，于术后1～3个月可自行改建修复，一般无需处理。本法积累病例尚少，有待今后继续临床观察总结。
值得注意的是，在我们采取鼻中隔联合鼻底黏膜瓣+游离黏膜瓣修补的2例鼻中隔大穿孔，均系药物腐蚀所致：病人原患鼻息肉，在省城一家区医院的承包科室进行鼻腔药物治疗+上颌窦穿刺冲洗。来我科诊治时，检查所见均为鼻腔宽大，中甲、下甲明显萎缩，但中道嗅裂仍有息肉、息肉样变组织，或中道、嗅裂积脓，鼻窦CT显示所患多发性鼻窦炎没有得到有效诊疗或控制。