罗哌卡因复合氯胺酮在硬膜外无痛分娩中的应用研究
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摘 要 目的：观察罗哌卡因复合氯胺酮在硬膜外自控分娩镇痛中应用的可行性及安全性。方法：选择自愿接受分娩镇痛的单胎、无头盆不称及硬膜外穿刺禁忌的初产妇90例，年龄22～36岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级，随机分为3组，L组(n=30)，单纯罗哌卡因组；LF组(n=30)，罗哌卡因复合芬太尼组；LK组(n=30)，罗哌卡因复合氯胺酮组。记录3组产妇的生命体征、感觉阻滞起效时间、以及不良反应的发生，胎心率，新生儿APgar评分，以VAS评价镇痛效果，术后随访神经系统并发症。结果：单纯罗哌卡因组与其他两组比较在产妇感觉阻滞起效时间、镇痛VAS评分有统计学差异。罗哌卡因复合芬太尼组和罗哌卡因复合氯胺酮组两组产妇血压、心率、感觉阻滞起效时间、镇痛VAS评分无统计学差异，不良反应的发生有统计学差异。3组的胎儿心率、胎儿AParg评分和术后随访神经系统并发症无统计学差异。结论：罗哌卡因复合低浓度氯胺酮在硬膜外自控分娩镇痛中的应用是经济、安全、有效的。
关键词 分娩镇痛 罗哌卡因 氯胺酮 芬太尼
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.135
罗哌卡因复合芬太尼应用于硬膜外自控分娩镇痛中已经是一项成熟而安全有效的技术，已广泛用于分娩镇痛和术后镇痛。罗哌卡因复合氯胺酮在硬膜外剖宫产手术中的短时间应用是安全的［1］，但是在硬膜外自控分娩镇痛中长时间的应用尚无研究，本研究拟探讨罗哌卡因复合氯胺酮在硬膜外自控分娩镇痛中应用的可行性及安全性。
资料与方法
选择要求分娩镇痛、适合阴道分娩、无硬膜外穿刺禁忌的单胎初产妇90例，年龄22～36岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级，孕周＞36周。选择病例的标准：无分娩禁忌的初产妇、愿意阴道试产、精神系统正常、之前无用局麻药、镇痛药及硬膜外穿刺禁忌证产妇随机分成3组，L组(n=30)，单纯罗哌卡因组；LF组(n=30)，罗哌卡因复合芬太尼组；LK组(n=30)，罗哌卡因复合氯胺酮组。
产妇在第一产程宫颈口扩张2～3cm时送入产房，开放静脉通道，以6ml/kg快速输注乳酸林格液进行补偿性扩容(CVE)［2］，记录产妇的血压(NIBP)、心率(HR)、宫缩时VAS评分及胎儿心率(FHR)，作为镇痛前基础值。选择L2～3行硬膜外穿刺(为排除人为因素的干扰，所有的穿刺操作是由1人完成)，向头方向置管4cm，经导管回抽无血及脑脊液后，以10ml/分的速率向硬膜外腔注入1%利多卡因药液5ml(为消除其他药物的影响，本研究用利多卡因为试验剂量)。镇痛泵药物配制方法：L组(n=30)，单纯0.2%罗哌卡因；LF组(n=30)，0.2%罗哌卡因复合2μg/ml的芬太尼；LK组(n=30)，0.2%罗哌卡因复合1mg/ml氯胺酮。给药方式：将配制好的药液注入有固定输出速率(2ml)并有快进按钮的镇痛泵。首次注入试验剂量5分钟后观察无局麻药中毒和全脊髓麻醉现象，LF组给芬太尼0.05mg。LK组给氯胺酮0.3mg/kg后分别接相应的镇痛泵。以后由产妇自控镇痛泵的快进键，根据需要自己调控是否加大给药剂量。
观察指标：以VAS评分(0～10分)评价疼痛程度，0分表示无痛，10分表示无法忍受的剧烈疼痛，宫缩时VAS评分≤3分时为镇痛有效。接镇痛泵后30分钟内每隔10分钟观察并记录产妇的血压、心率、感觉阻滞起效时间、运动阻滞程度以及不良反应的发生、胎儿心率、胎儿出生时APgar评分、30分钟后每隔30分钟记录1次，并术后半年随访有无神经系统的并发症。
统计学处理：采用SPSS10.0统计软件处理，计量资料以(X±S)表示，组间比较采用单因素方差分析；VAS评分以中位数(M)表示；VAS评分比较用秩和检验；计数资料比较采用X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
本研究入选的90例产妇中，1例产妇对所给的局麻药无反应，1例因对芬太尼反应过大，1例因出现胎儿宫内窘迫急诊手术而退出试验。罗哌卡因复合芬太尼组和罗哌卡因复合氯胺酮组两组产妇血压、心率、感觉阻滞起效时间、镇痛VAS评分无统计学差异，该两组和单纯罗哌卡因组比较感觉阻滞起效时间、镇痛VAS评分有统计学差异，见表1。
所有产妇硬膜外注药后血压、心率及胎儿心率均在正常范围。3组比较，罗哌卡因复合芬太尼组不良反应皮肤瘙痒发生率升高(P＜0.05)，术后随访神经系统并发症无统计学差异，见表2。
讨 论
氯胺酮是非巴比妥类静脉全身，它是惟一的一种有镇痛作用的静脉全身。近年来小剂量的氯胺酮应用于疼痛性疾病的治疗，尤其是通过椎管内给药用于手术后的镇痛和癌性疼痛的止痛，有一定的疗效。氯胺酮通过椎管给药的镇痛机制目前认为是通过3种方式起作用：①氯胺酮阻断了脊髓内N-甲基-D-门冬氨酸(NMDA)受体，从而阻断了伤害性信息的传递，削弱了机体对疼痛刺激的反应［3］。②氯胺酮也可竞争性地与阿片受体相结合而产生镇痛效应［4］。③与ON/cGMP信号转导系统的关系。小剂量氯胺酮经椎管内给药可以有效降低氯胺酮经静脉或肌注引起的心动过速、眩晕、嗜睡、谵妄等不良反应，降低对新生儿出生时的呼吸抑制，小剂量的氯胺酮入血有对妊娠子宫增强其张力，并增加其收缩频率的作用［5］，所以对产程是有利而无害的。
本研究和已有的氯胺酮用于手术过